Se estima que la incidencia de las enfermedades
del pericardio en perros y gatos es del 1% con respecto a todas las
enfermedades cardiacas(6). El derrame pericárdico es la enfermedad pericárdica
más común en los perros y los gatos(1,2,7), y resulta en una presión
pericárdica incrementada que puede llevar a tamponada cardiaca o pulso
paradójico, por lo que subsecuentemente, el volumen latido, la presión
arterial y el retorno venoso disminuyen, pudiéndose originar un shock
cardiogénico que puede acarrear la muerte del paciente(2).
Anatomia y Fisiologia
El pericardio es una estructura en forma de saco
que envuelve al corazón, y la entrada y salida de los grandes vasos(8). Las
funciones del pericardio son múltiples, fija al corazón dentro de la cavidad
torácica, lubrica la superficie epicárdica y es una barrera mecánica en
contra de infecciones o metástasis(2,8). También ayuda a mantener las
presiones hidrostáticas en el corazón, asegurando que ocurra una presión
transmural diastólica final igual en los ventrículos, y favorece un
acortamiento uniforme de las fibras cardiacas, para mantener una operación
eficiente del mecanismo de Frank-Starling(2,8). El pericardio también evita la
sobredilatación del corazón al tener paredes poco distensibles(2,8).
Causas de Derrame Pericardico
Las enfermedades del pericardio son raras, pero la
más común de éstas es el derrame pericárdico(1,2). Pueden existir desórdenes
congénitos del pericardio, como la agenesia parcial o completa, hernia
diafragmática peritoneopericárdica por mal desarrollo embionario o por daño
prenatal(2,4,6,7,8,9). Los machos se afectan más que las hembras en una
proporción de 3:2, con mayor incidencia en Weimaraner y Collie (2).
Las dos causas más comunes de derrame pericárdico
adquirido en perros son neoplasias (57-60%) e idiopáticas (19%) (1,2,6).
Otras causas menos frecuentes son ruptura del atrio derecho, hemorragia,
infección, uremia crónica, e insuficiencia cardiaca congestiva del lado
derecho(2).
Las neoplasias que producen acumulación de líquido
en el pericardio canino son hemangiosarcoma, tumores de la base del corazón y
mesotelioma(1,2,6,7,10). Otro tumor reportado es el linfosarcoma(1,10). Se han
reportado en perros mayores de 8 años de edad, machos, con una mayor
presentación en el pastor alemán(1,2).
Los derrames percárdicos idiopáticos (benignos)
incluyen un pequeño número (19 a 38%) de acumulaciones de líquido pericárdico
hemorrágico, estéril y no inflamatorio, para el que se han descartado las
otras posibilidades etiológicas(2). Histológicamente, el epicardio y el
pericardio se ven engrosados y fibrosos con una inflamación leve(2). El
derrame pericárdico idiopático ocurre principalmente en perros medianos o
grandes (pastor alemán, cobrador dorado, gran danés y San Bernardo)(2). La
edad de presentación varía entre 1 y 14 años, con un promedio de 6 años (2).
Aunque es poco frecuente, enfermedades infecciosas
pueden llevar a derrame pericárdico en perros, como la tuberculosis,
infecciones con Pasteurella multocida, Leptospira, Distemper, coccidia,
Actinomyces y Nocardia(2,7).
La pericarditis urémica, aunque rara, también se
ha reportado en perros. A pesar de que la fisiopatología exacta no se conoce,
se cree que la exposición crónica a un exceso de metabolitos tóxicos del
catabolismo protéico lleva a miocarditis y serositis epicárdica con la
deposición subsecuente de fibrina, y extravasación de sangre o suero dentro de
la cavidad pericárdica(2).
La insuficiencia cardiaca congestiva derecha se
asocia en raras ocasiones con derrame pericárdico(2), y pueden detectarse
pequeños volúmenes de derrame pericárdico transudativo por ecocardiografía.
En gatos, las causas reportadas de enfermedad
pericárdica incluyen mesotelioma, linfosarcoma, cardiomiopatía, infecciones
bacterianas, peritonitis infecciosa felina, criptococosis, uremia,
coagulopatías e hipertiroidismo(2).
Fisiopatologia del Derrame Pericardico
El saco pericárdico es un tejido poco distensible,
por lo que la consecuencia directa del acúmulo rápido de líquido dentro del
pericardio resulta en un incremento de la presión intrapericárdica con la
subsecuente compresión del corazón(2,6). Ocurre tamponada cardiaca cuando ésta
compresión dificulta el llenado diastólico normal del corazón(1,2,4,7).
Durante la hipovolemia, la tamponada cardiaca puede enmascararse. La severidad
del aumento de la presión intrapericárdica depende del volumen absoluto del
derrame, velocidad de acumulación del líquido, las características físicas del
pericardio y el volumen intravascular circulante(2).
La presión intrapericárdica normalmente es cercana
a la presión intrapleural (-3.8 a +3.8 mm Hg durante el ciclo respiratorio) y
es menor que las presiones venosa central y diastólica intraventricular(2). La
presión transmural del corazón es la diferencia entre la presión diastólica
intracardiaca y la presión pericárdica(2). Si la presión intrapericárdica
aumenta para alcanzar las presiones atrial y ventricular derechas, la presión
transmural del lado derecho del corazón iguala un valor de 0. Esta situación
se refiere como tamponada cardiaca.
Otro hallazgo significante en la fisiopatología
del derrame pericárdico es el fenómeno del pulsus paradoxus, que se define
como una caída inspiratoria de la presión sanguínea sistólica arterial de más
de 10 mm Hg(2).
Aproximacion Diagnostica Al Derrame Pericardico
Ayudan una historia clínica detallada y un
cuidadoso exámen físico, pero es necesario llevar a cabo otras técnicas
diagnósticas auxiliares como radiología, ecocardiografía, pericardiocentesis
y evaluación del líquido pericárdico(3).
La historia clínica revelará signos como dolor
torácico, disnea, tos, distensión abdominal, disfagia, anorexia, pérdida de
peso, debilidad y síncope(1,3,7,10). No hay signos patognomónicos de derrame
pericárdico, pero la presencia de los siguientes signos puede hacer sospechar
de ésta patología: distensión venosa yugular con pulso (resultado de tamponada
cardiaca), pulso paradójico, disminución del impulso precordial, sonidos
cardiacos amortiguados, taquipnea, taquicardia, ascitis, hepatomegalia y pulso
arterial débil(3,5,6,7,8). Diagnósticos diferenciales para la disminución del
impulso precordial y los sonidos cardiacos amortiguados son derrame pleural,
obesidad, masas intratorácicas y hernia diafragmática(3,10). En
radiografías, la silueta cardiaca aparece agrandada y de forma globosa, puede
haber desplazamiento dorsal de la tráquea en casos de derrame pericárdico
severo o de tumores en la base del corazón(1,3,4,5,6,7,10). También se ha
mencionado un ensanchamiento de la vena cava caudal, pero éste hallazgo no es
específico de ésta patología(3). La eficacia para diagnosticar derrame
pericárdico únicamente con radiografías se ha reportado entre 50 y 78%(3).En
la electrocardiografía los hallazgos encontrados no son diagnósticos, solo se
observan comúnmente complejos QRS de baja amplitud (3).La ecocardiografía, al
ser una técnica no invasiva, rápida y segura, ha sobrepasado a las demás
técnicas diagnósticas para derrame pericárdico, ofreciendo una seguridad
diagnóstica del 90%(1,3,7). Se pueden detectar derrames pericárdicos de tan
sólo 15-20 ml(7). El derrame se observa como un espacio libre de ecogenicidad
entre el epicardio y la porción fibrosa del pericardio, pero puede confundirse
con derrame pleural, agrandamiento del atrio izquierdo o dilatación del seno
carotídeo(6,7). La ecocardiografía también sirve en un 40% para la detección
de masas cardiacas(3).Otra técnica diagnóstica es la pericardiocentesis, en la
cual se obtiene líquido (3). Se debe realizar bajo monitoreo
electrocardiográfico constante por el peligro de desarrollar arritmias. Pueden
haber falsos positivos al puncionar el atrio derecho. La distinción entre
líquido de derrame y sangre, es mediante el conteo celular de la muestra
obtenida con una muestra sanguínea periférica. Las complicaciones de la
pericardiocentesis son el provocar hemopericardio, laceraciones del corazón o
pulmones y la generación de arritmias (3,7). La muestra de líquido debe
enviarse al laboratorio para realizar citología y descartar procesos
neoplásicos(1,4,6,10), aunque no es completamente determinante; para realizar
cultivos bacteriológicos en caso de sospechar causas infecciosas y para
análisis citoquímico (3,4,6,7).
Diagnosticos Diferenciales De Derrame
Pericardico Segun El Tipo De Liquido:
a) Sangre: Tumores de la base del corazón, otras
neoplasias(metastásicas), ruptura del atrio izquierdo, trauma físico o
iatrogénico por punción o cateterización cardiaca.
b) Trasudado: Insuf. cardiaca congestiva,
hipoproteinemia, secundario a hernia peritoneo-pericárdica o diafragmática.
c)Exudado (pericarditis): Idiopática benigna
(líquido serosanguinolento, sin coágulos y estéril); y pericarditis infecciosa
(exudado seroso en Distemper y leptospirosis, o exudado sanguíneo en
tuberculosis, o en pleuritis y coccidioidomicosis).
Tratamiento Del Derrame Pericardico
La terapia de los pacientes con enfermedad
pericárdica se dirige a la reducción aguda de la presión intrapericárdica para
disminuir los signos de tamponada cardiaca, siendo la medida terapéutica de
elección el drenaje físico del espacio pericárdico mediante pericardiocentesis(1,3,6,7).
En cuanto al tratamiento médico del derrame
pericárdico idiopático, la administración de esteroides (prednisona, 1 mg/kg/día
durante 2-3 semanas y dosis reductiva) después de la pericardiocentesis tiene
un efecto curativo(7).
Conclusiones
La enfermedad pericárdica es una alteración que
debe ser considerada al presentarse pacientes con signología clínica de
insuficiencia cardiaca. La ecocardiografía es el mejor método diagnóstico para
esta patología.
Literatura Citada
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Fuente: AMMVEPE
www.ammvepe.com
