 Artículo
073. Principios de Cirugía
Torácica
Dr. Patricio Torres Guzmán, MVD, MSc
Prof. Asociado Depto.
Cirugía, Fac. Medicina, U. de Concepción.
Director "Animal
Medical Center" Presidente MEVEPA VIII Región
Aunque desde épocas muy
remotas hay referencia en la literatura de pacientes que sobrevivieron a
heridas de guerra sufridas en el tórax. Fue hasta la época de Napoleón cuando
Dominique Larrrey, cirujano de sus ejércitos, sugirió que para mantener la
función respiratoria, todas las heridas del tórax debían ser cerradas.
En el caso de la cirugía
torácica electiva, esta inició su desarrollo a finales del siglo XIX cuando se
realizaron con éxito cirugías a tórax abierto en animales.
En 1904 Sauerbruch fabricó
una cámara de presión negativa para evitar el colapso pulmonar durante la
cirugía. En 1893 Fell introdujo un dispositivo de respiración artificial que
consistía en un fuelle manual y un tubo de traqueostomía. En 1896 O´Dweyer lo
modificó usando una sonda endotraqueal y un fuelle de pie con mayor capacidad
de volumen.
En 1933 Evarts Ambrose
Graham realizó con éxito la primera neumonectomía en una persona con cáncer
pulmonar, la cual sobrevivió a largo plazo. En las últimas décadas el
desarrollo tecnológico aplicado al apoyo cardiorrespiratorio durante la
cirugía, ha permitido una gran sofisticación de la cirugía del tórax.
Anatomía y Fisiología del
tórax
El cuerpo óseo de la cavidad
torácica esta formada por 13 pares de costillas y sus cartílagos costales, 13
vértebras torácicas y 9 esternebras. Cada costilla forma 2 articulaciones
sinoviales con sus vértebras torácicas correspondientes.
En relación con el esternón
los primeros nueve cartílagos costales forman articulaciones sinoviales. Estas
articulaciones junto con la forma curvilínea de las costillas permiten el
movimiento de expansión de la cavidad torácica al moverse en dirección
craneodorsal. Los cartílagos torácicos 10 11 y 12se unen entre sí para formar
el arco costal. La costilla 13 normalmente se encuentra libre. El esternón
cuenta con nueve esternebras unidas por cartílago interesternebrales.
La primera se conoce como
manubrio y la ultima como cartílago xifoides. La parte profunda de la pared
torácica se completa con los músculos intercostales internos y externos, los
cuales se localizan entre cada costilla. Mas superficialmente se encuentran
una serie de músculos que se pueden dividir de acuerdo a su función en inspira
torios y espiratorios. Entre los inspiratorios tenemos al escaleno, serrato
dorsal craneal y al diafragma.
Entre los espiratorios
tenemos al oblicuo abdominal externo e interno, el transverso abdominal el
ileocostal y recto abdominal. La irrigación esta dada por las arterias
intercostales que se originan en la aorta y corren por el borde caudal de cada
costilla, posteriormente se ramifican y se forman las arterias intercostales
ventrales que corren por la parte anterior y posterior de cada costilla.
De estas mismas arterias se
originan ramas cutáneas laterales que se continúan con las arterias torácicas
internas. Las venas y nervios corren paralelas a las arterias. Las venas
drenan e la vena ácigos que a su vez drena a la vena cava.
Fisiológicamente la cavidad
torácica está compuesta por una estructura elástica y una musculatura activa.
Juntos estos elementos activos y pasivos van a permitir la expansión y la
contracción de la cavidad torácica. Los elementos pasivos poseen la capacidad
de cambiar de volumen del tórax, de acuerdo al cambio de presiones de la pared
torácica, específicamente a la presión ejercida por las pleuras. Los músculos
de la pared torácica y el diafragma forman la parte activa. La contracción del
diafragma y los músculos generan una presión negativa transtorácica que da
como resultado la entrada de aire y expansión de los pulmones. La espiración
es pasiva y se da por las estructuras elásticas. Si existe alguna enfermedad
que exija de esfuerzo adicional para espirar, entonces actúan los músculos
espiratorios.
Sistema Respiratorio
La traquea esta formada por
35 a 45 cartílagos incompletos en forma de C. Los cartílagos están alternados
con ligamentos anulares, que son elásticos y le permiten a la traquea
estirarse cuando se mueve el cuello. Por la parte dorsal, donde hay cartílago,
esta compuesta por tejido conectivo y el músculo traqueal. El tamaño de la
traquea es sumamente variable. Normalmente se mide el radio de la traquea con
relación a la entrada del tórax y se ha visto que varia desde 0.5 en razas
como Dachshund y Basset hound, hasta 0.05 en razas como el Bulldog.
Árbol bronquial
Al terminar la traquea se
divide en dos bronquios cortos que sucesivamente se subdividen en lobares
segmentales y cada vez en bronquios más pequeños hasta 9 o 10 generaciones.
Los dos bronquios principales continúan sin interrupción hacia los lóbulos
caudales de los pulmones. Los bronquiolos lobares son 6, de los cuales 2 van a
los lóbulos craneales.
Los dos pulmones se pueden
dividir en 20 a 30 segmentos broncopulmonares, cada uno de estos recibe un
bronquio segmental. Los bronquiolos normalmente son menores a 1mm y no tienen
cartílago, ni glándulas en sus paredes. Si presentan cilios, que ayudan a
evitar que se acumulen secreciones bronquiales.
Los bronquiolos dan origen a
los conductos alveolares que a su vez desembocan en los sacos alveolares.
Los alvéolos están formados
por dos tipos de células, los neumocitos tipo 1 que son células escamosas y
son las que se encuentran en mayor cantidad y los neumocitos tipo 2, son
células cuboidales que se encuentran entre los neumocitos tipo1. Estas células
secretan sustancia surfactante, la cual reduce la tensión superficial dentro
del alvéolo.
Los pulmones de los perros y
gatos presentan profundas fisuras que separan los lóbulos.
El pulmón derecho se divide
en cuatro lóbulos, el craneal, medio, accesorio y caudal. El pulmón izquierdo
se divide en lóbulo craneal (que a su vez se divide en lóbulo craneal y
caudal) y lóbulo caudal. Las arterias que nutren a los pulmones se originan
del tronco pulmonar que sale directamente del ventrículo derecho. Las venas
drenan directo de cada lóbulo a la aurícula izquierda del corazón.
La circulación pulmonar es
única ya que recibe toda la sangre circulante y la lleva a un sistema de
capilares donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso, y en donde no hay
anastomosis arteriovenosas. Por lo que los pulmones son órganos de filtración
muy importantes.
La función primaria de los
pulmones es el intercambio gaseoso entre el aire atmosférico y la sangre
venosa que regresa de todo el cuerpo. Entre las funciones secundarias
importantes de los pulmones se encuentran las de calentar y humidificar el
aire inspirado, vocalizar y regular la temperatura. Para asegurar un adecuado
intercambio gaseoso hay ciertos procesos que deben funcionar perfectamente:
Adecuada ventilación
alveolar
Distribución adecuada del
aire inspirada.
Adecuada perfusión de
capilares pulmonares
Adecuada difusión de gases a
través de membrana alvéolo capilar.
Transporte de gas en la
sangre
Si alguno de los procesos
que se mencionan anteriormente está alterado o no funciona adecuadamente la
oxigenación de los tejidos, que es el objetivo final de la respiración y del
intercambio gaseoso, no será satisfactoria. Una vez que se logra la entrada de
aire en el alvéolo y que existe una adecuada perfusión de los capilares se
puede llevar a cabo el intercambio de O2 y bióxido de carbono que atraviesa la
barrera que forma la pared del alvéolo y la pared del capilar. Los gases se
mueven a través de difusión simple de acuerdo a sus concentraciones.
Las características físicas
de la membrana alvéolo capilar son importantes y determinantes para que se
lleve a cabo el intercambio gaseoso. La reducción de la superficie disponible
de la membrana causada por enfisema o la remoción quirúrgica de una porción de
pulmón así como el incremento en el grueso de la membrana a como en casos de
edema pulmonar o fibrosis va a causar una disminución marcada en la difusión
de los gases.
El control de la ventilación
esta estrictamente ligado a las necesidades metabólicas para que la PO2 y la
PCO2 varíen poco a pesar de tener cambios en la actividad física. La
ventilación se debe ajustar, así el animal este en reposo o corriendo, para
mantener un adecuado nivel de O2. Este control esta integrado por tres
componentes:
Un control central o centro
respiratorio, que esta localizado en la medula y genera el ritmo respiratorio.
Otro componente son los
quimiorreceptores que son los reguladores más importantes y detectan cambios
en la presión de oxigeno y de bióxido de carbón. Hay quimiorreceptores
centrales y periféricos.
Los centrales se localizan
en la parte ventral de la medula y los periféricos se localizan en la carótida
y en la aorta.
El tercer componente que
regula la ventilación es el reflejo respiratorio neural, este es el menos
importante, detecta el estiramiento del pulmón evitando que se sobre expanda.
La cavidad torácica esta
revestida en su totalidad por unas membranas serosas conocidas como pleuras.
Existe la pleura visceral que esta en intimo contacto con la superficie de los
pulmones siguiendo cada una de sus fisuras e irregularidades y la pleura
parietal que cubre el resto de la cavidad torácica, esta se puede dividir en
pleura mediastínica, diafragmática y costal.
La pleura mediastínica de
ambos hemitórax forman el mediastino, que aparentemente es completo en perros
y gatos. El mediastino rodea todos los órganos de la cavidad torácica con
excepción de los pulmones.
La distribución bilateral de
efusiones pleurales en o de neumotórax ha hecho dudar de la existencia de un
mediastino completo. Algunos autores manejan que esta incompleto, otros que
esta fenestrado y otros que es muy delgado por lo que se rompe fácilmente.
Entre la pleura parietal y la visceral se encuentra el espacio pleural, que en
realidad es un espacio en potencia, ya que las pleuras están en intimo
contacto.
El espacio pleural esta
lubricado con un fluido que en condiciones normales es claro, acelular, con
proteínas de 1.5 mg/dl y la cantidad se calcula que es de 12.4 ml en un perro
de 10 Kg. Este liquido se forma y se reabsorbe constantemente por las mismas
pleuras. Existen muchas causas por las cuales se puede producir o acumular
liquido en forma anormal y en grandes cantidades, en estos casos es
indispensable analizar esos fluidos para poder determinar las características
y orientarnos a un diagnostico.
Sistema cardiovascular
El corazón esta cubierto por
el pericardio que es una envoltura formada por 2 capas, una externa fibrosa y
otra interna serosa que a su vez se divide en parietal y visceral. La capa
externa esta firmemente unida a la pleura mediastínica y por su parte interna
a la capa serosa parietal.
Entre las dos capas serosas
se encuentra la cavidad pericárdica. Esta cavidad normalmente contiene una
pequeña cantidad de liquido, por lo que en realidad es un espacio potencial.
El ápice del pericardio forma el ligamento externo pericárdico.
El corazón es la bomba
muscular del sistema cardiovascular. Se encuentra en una posición oblicua
dentro del tórax con su base en dirección craneodorsal y el ápice caudoventral.
Generalmente se extiende de la 3ª a la 6ª costilla, sin embargo se observan
diferencias por razas y constitución. Internamente el corazón esta formado por
cuatro cámaras:
1.- Atrio derecho- recibe
sangre de venas sistémicas y del mismo corazón. Se divide en una parte
principal y en un saco ciego conocido como aurícula. La sangre sistémica llega
por la vena cava craneal y la vena cava caudal. Del atrio derecho la sangre
pasa al ventrículo derecho a través de la válvula atrio ventricular.
2.- Ventrículo derecho-
recibe la sangre venos del atrio derecho y lo bombea a los pulmones. En su
interior cuenta con tres músculos rígidos llamados músculos papilares, de los
cuales salen ramas que forman las cuerdas tendinosas que se adhieren a las
valvas de la válvula y evitan su eversión en el momento de la contracción.
3.- Atrio izquierdo- Al
atrio izquierdo llegan de 5 a 6 venas pulmonares, cada una de un lóbulo
pulmonar y de aquí pasa la sangre oxigenada al ventrículo izquierdo.
4.-Ventrículo izquierdo-
Bombea la sangre a todo el cuerpo a través de la aorta. La pared muscular que
lo conforma es mas gruesa y contiene solo 2 músculos papilares. El corazón
cuenta con cuatro válvulas 2 atrio ventriculares la pulmonar y la aórtica.
Las atrio ventriculares son
las vías de entrada a los ventrículos y evitan el reflujo de sangre a los
atrios durante la fase sistólica. La derecha es la tricúspide y la derecha es
la bicúspide o mitral. La aorta deja al ventrículo izquierdo en el centro de
la base del corazón. Es un vaso de pared muy gruesa y a partir de esta se
originan todas las arterias del cuerpo. Esta formada por la aorta ascendente,
el arco aórtico y la aorta descendente que va a llevar sangre a la pared
torácica, abdominal, a todas las vísceras abdominales y a los miembros
posteriores.
La primera gran rama que se
origina de la aorta es el tronco braquiocefálico que termina en las carótidas
que llegan a cuello y cabeza y en la subclavia derecha que lleva sangre al
miembro anterior derecho. La segunda rama importante es la subclavia izquierda
que lleva sangre al miembro anterior izquierdo.
El retorno venoso esta dado
por la vena cava craneal y la caudal. La cava craneal se origina en la entrada
del tórax donde convergen las venas braquiocefálicas izquierda y derecha.
La vena ácigos que trae
sangre de la región lumbar y de la pared torácica es otra tributaria
importante de la vena cava craneal. La vena cava caudal se origina de las
iliacas a nivel de la 7ª vértebra lumbar y recoge sangre de miembros
posteriores, víscera y pared abdominal.
El tronco pulmonar y sus
ramas son la únicas arterias que llevan sangre venosa. Se origina del anillo
fibroso pulmonar en el ventrículo derecho y después de aproximadamente 4 cm
bifurca en izquierdo y derecho. El tronco pulmonar esta en contacto con la
aorta por su superficie medial. Cerca de la bifurcación se encuentra el
ligamento arterioso que es de tejido conectivo y es un remanente del conducto
arterioso fetal.
El regreso de la sangre de
los pulmones al corazón esta dado por las venas pulmonares que llegan de cada
lóbulo pulmonar al atrio izquierdo.
Instrumentación mínima
La cirugía torácica requiere
de algunos elementos para su ejecución. Abrir la cavidad torácica hace que sea
indispensable contar con un mecanismo de apoyo ventilatorio, por lo que debe
contarse con sondas para entubación endotráqueal de diversos tamaños (3 ½-12).
Además de una fuente de oxígeno y un sistema de ventilación para proporcionar
presión positiva intermitente, esto puede lograrse con un ventilador mecánico,
o una máquina de anestesia.
Con respecto a los
instrumentos quirúrgicos, se requiere un instrumental de cirugía general.
Además es importante contar con separadores, de los cuales el más utilizado es
el de Finochietto, preferentemente pediátrico, alternativamente, en pacientes
pequeños se puede utilizar un separador de Gelpi o uno de Weitlander; como
fórceps de tejido se recomienda usar DeBakey; con respecto a las tijeras se
usan de Metzembaum, curvas y rectas, además de tijeras anguladas de Potts;
Otro instrumento importante son las pinzas de ángulo que pueden ser de Lahey y
las pinzas vasculares de Satinsky; Porta agujas de Mayo-Hegar largo y porta
agujas DeBakey. Todos los instrumentos deben estar disponibles al menos en dos
diferentes longitudes, ya que en razas grandes y de tórax profundo, se
facilita trabajar con instrumental largo
Si se realizará una
esternotomía medial, además se necesita sierra oscilante, martillo, osteotomo,
alambre ortopédico, torcedor y cortador de alambre.
INDICACIONES DE CIRUGÍA
TORACICA
Lobectomía pulmonar, en
casos de: Neoplasias, abscesos, torsión lobar, cuerpo extraño, bulla pulmonar.
Enfermedades cardiacas
congénitas: La más común persistencia de conducto arterioso; estenosis de la
válvula pulmonar y de la aórtica. También se realiza cirugía para reseccionar
neoplasias de la aurícula derecha.
Patologías de anillo
vascular: Como la persistencia de cuarto arco aórtico. Cuerpo extraño en
esófago cervical.
ABORDAJES AL TORAX.
Toracotomía intercostal
Permite acceder a un solo
hemitórax, y exponer el corazón, pulmones y otras estructuras. El paciente se
coloca en decúbito lateral, se coloca una toalla entre la mesa de cirugía y el
paciente para permitir una mayor separación de las costillas. Se prepara toda
la pared lateral y se colocan campos. Después de esto se debe ubicar el
espacio intercostal a través del cual se abordará a la cavidad torácica.
Se realiza una incisión
siguiendo el borde de la costilla y que abarque la piel, tejido subcutáneo y
el músculo cutáneo, esta inicia ligeramente ventral a los cuerpos vertebrales
y se extiende casi hasta el esternón. Posteriormente se incide el músculo
dorsal ancho y se rectifica el sitio de incisión, contando desde la primera
costilla hacia atrás.
Se seccionan el músculo
escaleno y el pectoral ( tórax anterior). Ahora se separan las fibras del
serrato ventral, en el espacio elegido, esto expondrá al músculo intercostal
externo el cual debe ser incidido al igual que el interno para exponer la
pleura. Antes de abrir la pleura con unas tijeras cerradas o cualquier otro
instrumento romo se debe avisar al anestesista para evitar provocar daño a los
pulmones.
Al extender la incisión
ventralmente se debe tener cuidado de no dañar la ramas torácicas internas que
corren paralelas al esternón. Una vez abierta la pleura se colocan compresas
húmedas en los bordes de la incisión, y se usa un separador de Finochietto
para separar las costillas, en pacientes pequeños se puede usar un separador
de Gelpi. En caso de requerir una mayor exposición se puede reseccionar una
costilla caudal o craneal a la aproximación.
Otra técnica consiste en
separar la unión costocondral ventral para permitir un movimiento de pivote de
la costilla.
Antes de realizar el cierre
se debe decidir el método de evacuación pleural que se usará. En pacientes muy
pequeños se puede evacuar el aire residual mediante una toracocentesis antes
de suturar la piel y el tejido subcutáneo. Si se decide colocar una sonda de
drenaje pleural esta debe colocarse antes de iniciar el cierre de la
toracotomía, la sonda debe tener el diámetro de un bronquio principal visto en
una radiografía lateral. Para colocar la sonda se pasa una pinza curva de
hemostasis a través de la incisión y se avanza para salir uno o dos espacios
intercostales hacia atrás, a nivel del tercio proximal de la costilla, y se
usa para introducir la sonda al tórax la cual debe dirigirse ventromedialmente.
Para realizar el cierre se
colocan alrededor de las costillas que fueron separadas, de cuatro a ocho
puntos separados simples los cuales se anudan hasta que han sido colocados
todos ellos y se han aproximado las costillas, para lo cual pueden usarse unas
pinzas de campo. El material que se usa puede ser absorbible, mono filamento
de 2-0 al No 2, También puede usarse no absorbible mono filamento de la misma
medida. En este momento el cirujano puede realizar un bloqueo intercostal con
bupivacaina, como medida de control de dolor.
A continuación se suturan
los músculos seccionados con un súrgete continuo simple y finalmente
subcutáneo y piel. Al terminar la cirugía se debe colocar un vendaje ligero
para proteger la herida y la sonda de toracostomía.
Esternotomía medial
Esta técnica permite una
mayor exposición de la cavidad torácica y permite explorar ambos hemitórax y
el espacio mediastínico. Está indicada en lesiones pulmonares múltiples,
pericardectomía, tumores del mediastino como timomas.
Es técnicamente más
complicada y molesta para el paciente durante la recuperación.
Se coloca al paciente en
decúbito dorsal, se colocan campos y se incide la piel tejido subcutáneo en la
línea media directamente sobre el esternón desde el manubrio hasta la apófisis
xifoides.
Se inciden las inserciones
musculares sobre la línea media para exponer el esternón, este se facilita si
se usa electrocauterio. Se marca la línea de osteotomía usando el bisturí, y
se inicia la osteotomía con la sierra oscilante, como medida de precaución el
corte con la sierra se hace a 2/3 del grosor del esternón, el resto se realiza
con osteotomo cuidando de no dañar las estructuras del tórax.
Se colocan compresas húmedas
y el separador. Se coloca una sonda de drenaje pleural en cada hemitórax .
El cierre se hace con
cerclages de alambre ortopédico los cuales se colocan alrededor de las
esternebras usando un pasador de alambre ó una pinza de hemostasis, en seguida
se sutura el plano muscular con surgete continuo, finalmente se sutura
subcutáneo y piel. Se coloca un vendaje ligero, para proteger la herida y las
sondas de drenaje pleural. Manejo posquirúrgico.
Cuando se colocó una sonda
de drenaje pleural , ésta debe permanecer el tiempo necesario dependiendo de
la condición del paciente, y de la cantidad de aire y líquido colectado. En
los casos en los cuales no hay neumotórax activo o derrame pleural, la sonda
se retira cuando se logre presión negativa.
Después de una lobectomía la
sonda debe permanecer al menos 24 horas. Otro criterio es dejar la sonda hasta
que se colecten cuando mucho 2 ml/Kg de peso. Es recomendable tomar Rx de
tórax antes de retirar la sonda.
Con respecto al manejo de
dolor, este es muy importante, ya que el malestar posquirúrgico puede hacer
que el paciente evite expandir el tórax poniendo en riesgo la capacidad
ventilatoria. Se recomienda inyectar bupivacaina en el aspecto dorsal de los
nervios intercostales. La inyección se debe aplicar con aguja del No 25 y 2
espacios craneal y caudal al sitio de la toracotomía.
Como analgésico sistémico
puede usarse butorfanol (:4 mg/Kg, IM).
Complicaciones
Neumotórax
El aire residual en el
espacio pleural es común pero generalmente no causa ningún problema. Sin
embargo un neumotórax activo pone en peligro la vida del paciente. Si el
neumotórax causa compromiso respiratorio y no se colocó sonda de drenaje, se
debe realizar una punción usando una aguja conectada a una extensión, válvula
de tres vías y jeringa. Si el problema continua se debe colocar una sonda de
drenaje y tomar Rx para verificar la ubicación de esta.
Hemotórax
El hemotórax posquirúrgico
se puede presentar después de cualquier cirugía, aunque es más común después
de cirugía cardiaca, ó de la resección de masas en el tórax. Esto puede ser un
problema muy grave, ya que al reoperar no siempre es fácil encontrar el origen
del sangrado. Si se colecta gran cantidad de líquido, lo primero será medir el
Ht del líquido y compararlo con el sistémico. Si estos valores son similares y
el paciente presenta signos de hipotensión; o el Ht sistémico es menor de 20%.
Se debe considerar apoyar al
paciente mediante autotransfusión cuando sea posible ó una transfusión de
sangre completa. Después de lo cual se debe monitorear repetidamente el Ht
sistémico y las proteínas totales hasta que el paciente se estabilice.
Infección
Cuando durante la cirugía se
encuentre algún foco de contaminación como sería el caso de una perforación
esofágica, se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma, y realizar
lavado de la zona, en el PQ tratar la infección con el antibiótico adecuado,
es muy raro tener que lavar el tórax repetidamente.
Fuente: MEVEPA -
www.mevepa.cl
Autorizada la reproducción
por Gustavo Contreras
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