Nicholas J. Trout

MA, VetMB, MRCVS

Diplomado ACVS, Diplomado ECVS Cirujano de plantilla

Angell Memorial Animal Hospital, Boston, EE.UU.

El traumatismo es la causa más común de las lesiones de hiperextensión del carpo del perro, generalmente como resultado de saltos o caídas desde cierta altura (1-3).

El carpo es una articulación en bisagra diseñada para tolerar la hiperextensión producida al caminar de forma rápida, con dos filas de huesos carpianos situados entre el extremo distal del radio y el cúbito y los huesos metacarpianos. Esto da lugar a tres articulaciones: la antebraquiocarpiana, la carpiana media y la carpometacarpiana. Cerca del 70% de los movimientos carpianos tienen lugar en la articulación antebraquiocarpiana, un 25% en la carpiana media y el 5% en la carpometacarpiana (3). Los ligamentos radiocarpiano palmar y cúbito palmar, el retináculo flexor y el fibrocartílago carpiano palmar constituyen el tejido blando que proporciona estabilidad a estas articulaciones, y son estas estructuras las que habitualmente se dañan en las lesiones de hiperextensión carpiana.

La lesión que ocurre en el interior de las fibras del ligamento o en sus uniones como resultado de un estrés excesivo se denomina "esguince" (4).

Los esguinces se clasifican en leves (grado 1), moderados (grado 2) o graves (grado 3), dependiendo de la cuantía de la lesión ocasionada. La mayoría de las lesiones traumáticas de hiperextensión carpiana originan esguinces de grado 3, de tal forma que los ligamentos dañados son incapaces de sostener el carpo en la posición normal de soporte del peso de 10° a 12° de hiperextensión (1).

Los esguinces grado 3 incluyen a menudo fracturas en avulsión asociadas con la inserción de los ligamentos palmares sobre los metacarpianos 11 y V, que pueden acompañarse también de ruptura del ligamento carpiano accesorio dista], con la consiguiente dislocación proximal del hueso carpiano accesorio (5).

Si las fuerzas de torsión actúan sobre el carpo durante el aterrizaje puede producirse lesión de los ligamentos carpianos lateral y colateral medial.

La hiperextensión carpiana secundaria a un traumatismo no debe confundirse con alteraciones carpianas degenerativas, que aparecen principalmente en Collies y en perros de razas relacionadas de mediana o avanzada edad, o con problemas de hiperextensión carpiana espontánea en cachorros (2-4 meses de edad). Las artropatías de patogenia inmune y el empleo crónico de corticoides se han relacionado también con la hiperextensión carpiana.

La observación del traumatismo y el inicio súbito de cojera en las extremidades anteriores que no soportan el peso corporal es la forma más común de presentación de la hiperextensión carpiana.

La hinchazón aguda y el dolor a la manipulación del carpo a menudo impiden una exploración detallada del nivel y severidad de la lesión de la articulación. Es raro que un perro presente la postura carpiana clásica de caída o palmígrada tras un traumatismo reciente (Figura 1).

La mayoría de los perros con lesiones traumáticas bilaterales agudas prefieren no soportar peso sobre las patas delanteras. Debe realizarse una exploración neurológica completa de la extremidad anterior afectada para comprobar la integridad de la función del nervio radial distal. La flexión y extensión activas del codo son un requerimiento mínimo para la reparación quirúrgica de la lesión de hiperextensión carpiana.

Los déficit en la sensibilidad cutánea dorsal de las patas, dependiente del nervio radial, pueden conducir a la automutilación tras la cirugía (5)

Deben realizarse radiografías del carpo en las proyecciones estándar mediolateral y dorso palmar, a ser posible con la ayuda de control farmacológico, para evaluar la posibilidad de fracturas óseas carpianas. ocasionalmente, las fracturas mínimas debidas a superposición ósea pasan desapercibidas en estas proyecciones estándar.

Por ello también deben realizarse proyecciones de estrés, preferiblemente con el paciente bajo anestesia general. Cuando se repiten las proyecciones dorso palmar y mediolateral, centrando la irradiación en la articulación antebraquiocarpiana se pueden usar cintas, corbatas o bolsas de arena para producir hipertlexión o hiperextensión carpianas y desviación carpiana lateral o medial (Figura 2).

Cuando la extremidad contralateral es normal, se pueden realizar radiografías en las mismas proyecciones para comparar la configuración de las articulaciones y la presencia de fracturas.

Figura 2 Radiografías lateral (a) y craneocaudal (b) del carpo de un perro. La proyección lateral se ha hiperflexionado para determinar que la lesión palmar ocurre a nivel de la articulación carpometacarpiana. Existe marcada hinchazón de los tejidos blandos alrededor del carpo y una fractura proximal del 50 metacarpiano

La media de edad de los perros que presentan lesiones de hiperextensión carpiana es de 5 años (2) y 5,8 años (6) dependiendo de los autores. La hiperextensión carpiana traumática puede afectar a perros de cualquier raza y sexo, aunque en un estudio el 45°/ de los casos eran de raza Collie. En varias publicaciones se ha descrito la frecuencia y el nivel en el que se produce la inestabilidad de la articulación carpiana tras la hiperextensión traumática (Cuadro 1).

En tres de los cuatro estudios enumerados en el Cuadro 1, la articulación antebraquiocarpiana no estaba afectada en la mayoría de los casos. A pesar de este hallazgo, se aconseja realizar una artrodesis pancarpiana como tratamiento quirúrgico de esta lesión debido al riesgo de que la artrodesis carpiana parcial produzca una alteración de la biomecánica carpiana normal creando un estrés anormal en la articulación antebraquiocarpiana restante y en el soporte carpiano palmar, que puede conducir a una hiperextensión o subluxación (5). Por otra parte, la artrodesis carpiana parcial puede fallar si, tras la cirugía, un esguince no diagnosticado (grado 1 ó 2) de la articulación antebraquiocarpiana progresa a grado 3.

En otro estudio, la artrodesis carpiana parcial produjo resultados comparables a los de la artrodesis pancarpiana, es decir, cerca de un 70% de los casos con función normal de las extremidades sin que ninguno de los perros requiriera una artrodesis pancarpiana posteriormente (2). La artrodesis carpiana parcial consistió en el uso de una placa en T (1, 7) o inserción retrógrada de clavos intramedulares en los huesos metacarpianos (1, 8). Se han descrito complicaciones asociadas con los clavos intramedulares (2), sin embargo no se discutió los números relativos de casos estabilizados internamente con placas en comparación con los estabilizados con clavos.

Denny y Barr (6) encontraron que el 74°/ de los perros tratados con artrodesis pancarpiana recuperaron la función completa de la extremidad en contraste con un 50% de casos tratados con artrodesis parcial. En esos casos, la fijación interna de la artrodesis carpiana parcial utilizó una placa correctora de compresión dinámica (P0) que aparentemente interfiere con la articulación radio-carpiana.

El estudio sugiere que se pueden mejorar los resultados utilizando una placa en T que se colocaría distalmente sobre el hueso radio-carpiano. En este trabajo no se describe el efecto de la eliminación de la PCD tras la unión clínica de la artrodesis parcial en los perros.

Los esguinces graves (grado 3) de los ligamentos carpianos que producen lesiones de hiperextensión no responden al tratamiento conservador con fármacos antiinflamatorios, reposo, tablillas o escayolas (4, 5, g). La aposición y reparación primaria del desgarro de los ligamentos palmares no es factible y la cicatriz tisular carece de la fuerza necesaria para soportar el peso normal.

Por tanto, la hiperextensión carpiana traumática debe tratarse con una artrodesis de la articulación apropiada. Cuando la lesión ocurre a nivel de las articulaciones carpiana media y carpometacarpiana yo realizo una artrodesis carpiana parcial mediante una placa en T Si la articulación antebraquiocarpiana está afectada realizo una artrodesis pancarpiana con una placa situada a lo largo de la superficie dorsal del carpo.

La colocación de la placa carpiana palmar tiene la ventaja de abarcar la zona de tensión del hueso, con la consiguiente compresión dinámica de las superficies articulares durante la carga axial (10).

Los principios generales de la artrodesis se aplican en la artrodesis pancarpiana y en la artrodesis carpiana parcial. El cartílago articular se separa de todas las articulaciones afectadas mediante un taladrador de aire de alta velocidad (Hall International Inc., 3-M Company; Santa Barbara, CA) con irrigación salina del hueso durante el proceso. Además del taladro, la osteotixis (realización de agujeros perforantes en el interior de los huesos carpianos mediante un taladrador provisto de un taladro de corte fino) aumenta el acceso vascular (11).

Se puede obtener un injerto óseo medular autólogo del húmero proximal ipsilateral. Este material se puede obtener y mantener hasta que se haya colocado la fijación interna a lo largo de los huesos en los que se va a realizar la artrodesis (Figura 3). Cuando se usa un injerto óseo fresco, la curación de la artrodesis a las 12 semanas mejora de forma significativa (P< 0,01) (12).

En la artrodesis parcial, el abordaje quirúrgico posterior debe incluir la exposición completa del hueso carpiano radial. Se debe seleccionar una placa en T de tamaño apropiado que permita colocar al menos dos tornillos en el hueso carpiano radial, de manera que los tornillos y la placa no interfieran con la articulación antebraquiocarpiana, especialmente durante la dorsoflexión normal de la articulación.

El resto de los agujeros de la placa deben fijarse al tercer o cuarto metacarpianos, asegurándose de que la placa no interfiere con la articulación metacarpofalángica.

Existe una amplia selección de placas en T disponibles para tornillos de 2,0 mm, 2,7 mm y 3,5 mm de tamaño, dependiendo de las dimensiones del paciente (Synthes Ltd, Paoli, PA, EE.UU.; Veterinary Orthopedic Implants (Vol) Inc., Buffalo Grove, IL, EE.UU.; Figura 4). Existe una placa en T de 4,5 mm para los perros de gran tamaño; sin embargo, esta placa no está diseñada para realizar una artrodesis carpiana parcial en el perro y debe aumentarse mediante una escayolado completo. El uso de una placa en T no precisa el empleo de vendajes previos (Figura 5).

En un estudio se describió la luxación proximal del hueso carpiano accesorio, detectable radiográficamente, en un 28% de los casos de hiperextensión carpiana (5).

Se ha sugerido que la pérdida del soporte ligamentario del hueso carpiano accesorio puede conducir a una hiperextensión no restringida de la articulación antebraquiocarpiana cuando se realiza una artrodesis parcial (8). Sin embargo, Willer y cols. (2) afirman que esta lesión no constituye una contraindicación para la realización de una artrodesis carpiana parcial y el seguimiento a largo plazo de tres pacientes con este tratamiento no evidenció el desarrollo de hiperextensión en ninguno de los casos.

Dado el escaso número de casos descritos con luxación proximal importante del hueso carpiano accesorio tratados con éxito mediante una artrodesis parcial, puede ser apropiado realizar una artrodesis pan carpiana si existe alguna duda acerca de la integridad de la articulación antebraquiocarpiana.

En un 28% de los casos de lesiones de hiperextensión carpiana se han descrito luxaciones o fracturas metacarpianas proximales concomitantes (5). En la mayoría de los casos no es necesaria la fijación primaria de estas fracturas o luxaciones, ya que la aposición externa de los carpianos fusionados permitirá la curación por segunda intención. Las lesiones concomitantes del ligamento colateral deben tratarse al mismo tiempo que se realiza la artrodesis carpiana parcial, bien con la reparación del ligamento primario o mediante el uso de un ligamento protésico.

En el caso de la artrodesis pan carpiana, la placa adecuada debe doblarse antes o después de la cirugía para crear una posición normal de la extremidad en extensión, es decir de 10-15° de hiperextensión (1).

En las lesiones unilaterales, la extremidad contralateral sana puede servir como guía preoperatoria cuando el perro está de pie en posición normal. Aunque se pueden usar las placas de compresión dinámica estándar, hay placas de artrodesis carpiana o placas de compresión dinámica híbridas que tienen la ventaja de ofrecer distintos tamaños de tornillos para el radio y los huesos metacarpianos, con disminución de la anchura, más estrechas distalmente Oorvet, Jorgensen Laboratories, Inc., Loveland, Co., EE.UU.; Veterinary Instrumentations, Sheffield, Reino Unido; Figura 6) (13).

La fijación de la placa debe realizarse a nivel de la articulación antebraquiocarpiana colapsada. Es fundamental colocar el tornillo del hueso carpiano radial de forma segura. La placa ósea debe cubrir al menos un 50% de la longitud del hueso metacarpiano para reducir el riesgo de una posible fractura metacarpiana (14).

Tras la fijación interna, la zona quirúrgica debe lavarse completamente con solución salina antes de colocar el injerto óseo fresco en los espacios situados entre los huesos carpianos (Figura 7). Para confirmar la posición adecuada de todos los implantes, deben realizarse radiografías postoperatorias del carpo.

La colocación de la placa en la superficie dorsal utiliza la zona de compresión de las articulaciones carpianas y, por tanto, es esencial la aposición externa para proteger la placa de las fuerzas de curvación. En caso de una artrodesis pancarpiana yo utilizo una escayola; en la artrodesis carpiana parcial prefiero usar una tablilla.

En la mayoría de los casos se necesita mantener la aposición durante 4 a 6 semanas. No debe retirarse hasta que se note que el carpo está estable a la palpación, no hay dolor y hay evidencia radiográfica de espacios articulares mínimos debido a puentes de trabéculas óseas (2). En algunos casos se puede realizar un aumento de la carga de la artrodesis para estimular la fijación clínica cambiando de una escayola a una tablilla a un vendaje almohadillado blando a lo largo de las 2 semanas siguientes.

Tras la cirugía, generalmente se colocan vendajes Robert Jones durante las primeras 48 a 72 horas para favorecer la resolución del edema de tejidos blandos antes de la colocación definitiva de la escayola o de la tablilla.

Los dueños deben ser conscientes de que la escayola es una parte integral de la recuperación postoperatoria y que puede ser necesario cambiarla si se humedece o si aparecen úlceras de presión. La placa palmar para la artrodesis carpiana puede no requerir aposición externa aunque los dos casos descritos por Chambers y Bjorling fueron escayolados durante 1 mes (10).

Durante el periodo inicial de recuperación, los perros deben permanecer quietos y en reposo. Una vez que se retira la escayola o la tablilla se puede empezar con paseos lentos con correa. En caso de artrodesis carpiana parcial, cabe esperar cierto engrosamiento de la articulación radio-carpiana, probablemente debido en parte a la artrotomía antebraquiocarpiana, a la reactividad tisular local frente a la placa y posiblemente al traumatismo original.

Debe esperarse una disminución de la flexión carpiana; sin embargo, el resto de los movimientos deben ser indoloros y son preferibles a la falta de movimiento.

Si existe dolor o la cojera del perro no se resuelve, se debe realizar una radiografía del carpo para evaluar si existe progresión de los cambios degenerativos en la articulación antebraquiocarpiana (Figura 8).

Si ésta se confirma y la unión es completa debe retirarse la placa en T. La aposición externa mediante una tablilla situada en la extremidad afectada durante 2 semanas, seguida de un programa progresivo de ejercicios deben estimular la recuperación de la función normal de la extremidad.

En un trabajo se describió la pérdida ocasional de uno o dos tornillos distales tras la artrodesis pancarpiana (6). Las placas se retiraron sólo si se produjo cojera o reacción de los tejidos blandos debido a pérdida del implante o infección de bajo grado (8 de 40 casos). Más recientemente, se ha descrito el uso de fijadores externos circulares para la artrodesis pancarpiana (15). Son especialmente útiles en caso de osteomielitis, ya sea secundaria al intento de artrodesis o como causa subyacente de la lesión de hiperextensión carpiana.

En conclusión, el tratamiento de las lesiones de hiperextensión del carpo por medio de artrodesis pancarpiana y carpiana parcial tiene buen pronóstico. Algunos perros mejoran notablemente tras la cirugía, pero presentan grados variables de cojera tras el ejercicio y un pequeño porcentaje muestra una cojera de bajo grado permanente, aunque inferior a la que presentaban antes del tratamiento (16).

Fuente: MEVEPA - www.mevepa.cl

Autorizada la reproducción por Gustavo Contreras