Dra. Mariela Goich* Dr. Luis H. Tello**

* Residente ** Profesor Asistente Clínica de Animales Pequeños

Hospital Clínico Veterinario Universidad de Chile

La sepsis y el shock séptico es un cuadro de presentación cada vez más frecuente para los Médicos Veterinarios que se ven enfrentados a pacientes críticos. La incidencia de la sepsis ha aumentado, debido a diversos factores, como el uso indiscriminado de drogas antibióticas; mal llamadas de amplio espectro; el desarrollo de microorganismos resistentes, la falta de protocolos de trabajo intrahospitalario y de prevención de infecciones nosocomiales, el uso de monitoreo invasivo y de drogas inmunosupresoras para el tratamiento de neoplasias y enfermedades inmunomediadas. Las estimaciones de mortalidad por sepsis en seres humanos va de un 40 a un 65% en los individuos afectados.

Existe una confusión general, en relación a términos referidos a sepsis, por lo que resulta interesante definir ciertas premisas iniciales:

* Infección: es la respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o la invasión por microorganismos de tejidos que son normalmente estériles.

* Bacteremia: : Es la presencia de bacterias viables en sangre.

* Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): es la presencia de 2 o más de las siguientes condiciones:

.‑ Temperatura: >39,4°C o <37,7°C.

.‑ Free. Cardíaca: >140‑160 LPM (perro) y >200‑220 LPM (gato).

.‑ Free. respiratoria > 28 Ciclos por min. o PaCO2 <32MM Hg

.‑ Recuento células blancas: >12000/uL o < 4000/uL, o 10% de neutrófilos inmaduros.

*Sepsis: Es el SRIS resultante de una situación de infección. En el caso de un SRIS, no hay una fuente identificable de infección, pero aún así se instaura una respuesta inflamatoria, inmunológica y hormonal.

*Hipotensión inducida por sepsis: es una presión <90mm Hg o una reducción de > 40 mm Hg desde la presión basal, en ausencia de otras causas de hipotensión que no sean infecciosas.

*Shock séptico: Es la hipotensión inducida por sepsis a pesar de realizarse maniobras de fluidoterapia, concomitante con la presencia de anormalidades en la perfusión o disfunción orgánica.

*Síndrome de disfunción multiorgánica: es el deterioro de múltiples sistemas orgánicos durante un SRIS.

*Sepsis severa: incluye una disfunción de al menos un órgano vital. Usualmente este órgano es el pulmón en el caso del gato y el hígado en el caso del perro. El deterioro hemodinámico, la deuda de 0 21 la redistribución de fluidos corporales desencadena un shock que al perpetuarse desencadenan finalmente, una falla multiorgánica.

PATOGENIA DE LA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

La bacteremia y la sepsis son complicaciones originadas desde una infección local. Las endotoxinas son el principal mediador de las bacterias gram negativas, y las exotoxinas, son los más importantes para bacterias gram positivas. Las toxinas bacterias tiene múltiples modos de acción incluyendo efecto celular directo, activación de cascadas plasmáticas e inducción de citoquinas.

Los lipopolisacáridos bacterianos se ligan a los receptores de los linfocitos mononucleares (macrófagos y monocitos) y al endotelio vascular, resultando en la secreción de varias citoquinas desde las células mononucleares.

El fagocito mononuclear es considerado como la célula más crítica en la respuesta del huésped a la endotoxina y en el recrudecimiento de los componentes de la respuesta inflamatoria. La unión de la endotoxina a los receptores de superficie de la célula fagocítica mononuclear resulta en la activación de la proteinquinasa C. La protein quinasa C tiene un rol principal en la producción de citoquinas inducidas por endotoxina llevando a la liberación de citoquinas.

Los neutrófilos juegan un rol esencial en la sepsis. Las endotoxinas y el Factor de Necrosis Tumoral son potentes estimuladores de la quimiotaxis de neutrófilos y la expresión de la adherencia de neutrófilos al endotelio. La adherencia al endotelio vascular lleva a la descarga de productos citoquímicos en la sangre y hacia los múltiples órganos. Dentro de todas las citoquinas el factor de necrosis tumoral y la interleuquina 1 (I1,‑1) provocarán efectos directos e indirectos en todos los sistemas orgánicos a través del inicio y amplificación de otras cascadas de citoquinas.

Citoquinas

El término citoquinas define a un grupo de proteínas de bajo peso molecular, dentro de las cuales están linfoquinas, monoquinas, interleuquinas e interferones. Su función es regular la amplitud y la duración de la respuesta inflamatoria inmune. Las citoquinas proinflamatorias son: factor de necrosis tumoral (TNF), interleuquina 1(11,1), interleuquina 6 (IL6) e interleuquina 8 (IL8). Las que provocan una amplificación de la cascada inflamatoria. Las citoquinas antiinflamatorias son 11,4, 10 y el factor de crecimiento.

TNF: Se une con una alta afinidad a receptores en tejidos normales y desencadena múltiples efectos, incluyendo la descarga de IL1, IL4, e IL6. Localmente el resultado es limitar la infección. El TNF y IL1 producen efectos directos, hipo o hipertermia, disminución de la resistencia vascular, aumento de la permeabilidad vascular, es inotrópico negativo, estimula a la médula ósea provocando leucocitosis, causa liberación del factor depresor del miocardio y tienen efectos en varias enzimas como lipasa lipoproteica y lactato deshidrogenasa, con un efecto adverso en la utilización energética por parte de los tejidos.

El TNF favorece la aparición de edema pulmonar al aumentar la presión capilar pulmonar y la permeabilidad. Produce anorexia de origen central, disminuye el flujo plasmático intestinal, retarda el vaciamiento gástrico, e. induce daño en la mucosa intestinal, facilitando el ingreso de gérmenes al torrente circulatorio. Induce hiperglicemia y aumento del ácido láctico. Su vida media es corta, alrededor de 20 minutos y su peak en sangre se produce 60 a 90 minutos luego de la inocula‑ción de endotoxinas. El TNF y IL1 activan la cascada del complemento y la cascada de las quininas y estimulan la producción de otras citoquinas (IL6, IL8, IL10 y factor activador de plaquetas) por parte de otras celulas como neutrófilos, linfocitos, endoteliecitos, fibroblastos.

IL1: Es producida por los monocitos, pero podría ser secretada por cualquier célula nucleada del organismo. Tiene acciones similares al TNF, con algunas acciones sinérgicas. No se detecta en pacientes normales, pero está en el 37% de los pacientes con shock séptico, y es raro su hallazgo en pacientes que presenten sólo sepsis. No tiene valor pronóstico.

IL6: Es producida por macrófagos, monocitos, fibroblastos, células vasculares endoteliales, linfocitos T y mastocitos. El mayor estímulo para su producción es la IL1, pero también estimulan su producción las endotoxinas, el TNF, PAF y las infecciones virales. Es responsable de la respuesta hepática con liberación y síntesis de proteínas de la fase aguda, proteína C reactiva, fibrinógeno, etc. Aumenta la secreción de corticoides y estimula el catabolismo proteico. Tiene una gran participación en la proliferación de células del sistema inmune, en la diferenciación celular, en la activación de linfocitos T y B, modulación de hematopoyesis con gran importancia en la progresión hacia la falla multiorgánica.

Valores elevados y su persistencia en sangre, tienen un valor pronóstico, de disfunción multiorgánica y muerte.

IL8: Se libera a partir de estímulos por TNF o endotoxinas. Su función es atraer polimorfonucleares al sitio inflamatorio. No tiene acciones hemodinámicas. Es un importante mediador de la disfunción multiorgánica. De hecho se puede encontrar por lavado broncoalveolar de pacientes sépticos, pero no parece ser un buen predictor de distress respiratorio.

Factor de activación plaquetario (PAF):

es sintetizado por los leucocitos, células endoteliales y plaquetas desde un precursor fosfolipídico de membrana celular en presencia de calcio. Es un poderoso inotrópico negativo, vasoconstrictor coronario y pulmonar, vasodilatador periférico y activador plaquetario.

Óxido nítrico: Es sintetizado por células endoteliales a partir de la L‑arginina a través de la enzima óxido nítrico sintetasa, dependiente del calcio. Las acciones del óxido nítrico incluyen inhibición de la respiración mitocondrial, reacción con radicales libres, severa y brusca vasodilatación, con pobre respuesta a vasoconstrictores, daño a las células endoteliales, incremento de la permeabilidad vascular, inhibición de la agregación y adhesión plaquetaria y reducción de la contractilidad cardiaca.

Eicosanoides: Los derivados del óxido nítrico son: tromboxanos, prostaciclinas y prostaglandinas E, los cuales generan fiebre, taquipnea, taquicardia, anormalidades de la ventilación y perfusión pulmonar y en la producción de ácido láctico.

Muchos otros mediadores citoquímicos están implicados en la sepsis: complemento y sus subproductos, aminas vasoactivas, histamina, bradiquinina, péptido activo intestinal, serotonina.

Los microorganismos más comúnmente aislados en sepsis son gram negativos entre los que se incluyen: Klebsiella, Enterobacter sp, Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli, Staphylococcus y Enterococcus. Aunque también puede ser inducido por bacterias gram positivas, hongos y protozoos.

Actualmente se sabe que la evolución hacia un shock séptico no tiene relación con el microorganismo aislado, sino, más bien con la respuesta orgánica montada por el individuo. Los focos sépticos más comunes se ubican en el tracto reproductivo, digestivo, urinario, respiratorio, y gingival. Por lo tanto, un examen clínico acucioso debe determinar cual es el foco de contaminación bacteriana.

El shock séptico es una combinación de tres tipos de shock: hipovolémico, cardiogénico y distributivo.

* El shock hipovolémico se produce por extravasación de líquidos y proteínas desde el vascular por efectos de citoquinas y el incremento de la permeabilidad vascular. Cuando se pierde un 10% de la volemia, se activan los mecanismos compensadores que mantienen el gasto cardiaco, a pesar de la disminución de la presión de llenado y el volumen sistólico. El aumento de la actividad adrenérgica produce vasoconstricción con aumento del retorno venoso y taquicardia.

* El shock distributivo se produce por vasodilatación periférica producto de los mediadores fosfolipídicos.

* El shock cardiogénico ocurre como consecuencia de la liberación de citoquinas con efecto inotrópico negativo.

Los efectos sistémicos de estos tres tipos de shock se traducen en graves fallas en la perfusión tisular periférica, déficit energético generalizado e isquemia de las regiones "secundarias" del organismo.

El shock séptico se caracteriza por el descenso de la resistencia sistémica vascular asociada a la vasodilatación inducida por los mediadores, que lleva a un aumento del volumen y del gasto cardiaco, causando un estado hiperdinámico. La dilatación venosa lleva a un encharcamiento venoso y a una disminución del retorno cardiaco. En fases posteriores se produce un estado hipodinámico caracterizado por hipotensión, bajo gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica.

La severa sepsis o el shock séptico están caracterizados por un defecto en la extracción periférica de O2, por lo tanto, el flujo sanguíneo se ve reducido, la habilidad para aumentar la tasa de extracción de O2 y resulta en una disminución del consumo de O2 desde la microcirculación. Esta sería la principal causa de mala oxigenación tisular en el shock séptico. Por lo tanto es característico encontrar hiperlactacidemia, resultado de una falla en el metabolismo energético

Falla multiorgánica:

La presentación y evolución del shock es variado, donde cada sistema sufre un daño diferente y acumulativo. Si la insuficiencia circulatoria persiste, se genera una falla multiorgánica que puede resultar mortal por incapacidad funcional, a pesar de que no se produzca una muerte celular masiva.

Riñones: La disminución del flujo sanguíneo a nivel cortical produce un descenso en el filtrado glomerular, por lo que aumenta la secreción de renina, activándose el sistema angiotensina aldosterona. Lo que incrementa la vasoconstricción de las arteriolas aferentes, a nivel de la corteza renal, disminuyendo aún más el filtrado glomerular. La disminución del flujo a nivel medular producirá una necrosis tubular difusa que será irreversible si persiste durante 12 a 24 hrs.

La disminución del flujo renal es muy precoz durante el curso del shock, por lo que es necesario controlar la producción urinaria cuando se sospeche de la presencia de este proceso, ya que la vasoconstricción renal se produce antes de aparecer las alteraciones de presión arterial sistémica.

Hígado: Se altera el metabolismo proteico y lipídico, ya que el hígado anóxico no puede metabolizar ni los aminoácidos ni los ácidos grasos por la vía aerobia glucolítica del ciclo de Krebs. El consumo de glucosa puede sobrepasar la producción de la misma por el hígado apareciendo hipoglicemia, lo que aumenta la combustión de las grasas y conduce a un estado de cetosis. Además, será incapaz de remover bacterias y toxinas desde circulación.

Pulmón: El aumento de la presión capilar unida al incremento de la permeabilidad, provoca la formación de edema intersticial y alveolar. Además, debido al estado de hipoperfusión generalizada característica del shock, se lesionan las paredes alveolares y disminuye el agente tensoactivo, lo que da lugar a la formación de múltiples zonas de atelectasia pulmonar.

Corazón: Se producen arritmias y finalmente paro cardiaco debido a la acidosis, perfusión coronaria insuficiente e hipokalemia.

Aparato gastrointestinal: El estasis vascular, isquemia y enterotoxemia conducen a necrosis y hemorragias de la mucosa intestinal. Además se produce un secuestro de líquido al interior del lumen intestinal. Debido a la pérdida de integridad de la mucosa intestinal ocurrirá traslocación bacteriana de la flora intestinal hacia el torrente sanguíneo, lo cual contribuye a la endotoxemia.

Cerebro: Se produce isquemia cerebral, que puede ocasionar edema o hemorragia cerebral.

Músculo: Debido al reducido flujo sanguíneo existe un predominio de metabolismo anaeróbico, con mayor producción de ácido láctico, con la consecuente acidosis metabólica y muerte celular.

 Coagulación: En un 33% de los pacientes con shock séptico se produce coagulación intravascular diseminada (DIC), lo cual contribuye a la falla multiorgánica. Se presentará trombocitopenia masiva, anemia hemolítica, disminución del fibrinógeno y aparición de los productos de degradación de fibrina en la sangre circulante. Los factores de la coagulación estarán disminuidos, lo cual predispondrá al desarrollo de hemorragias. Es habitual encontrar trombocitopenia, que en shock séptico está asociada a causas inmunitarias, además del DIC

Existen algunos pacientes que aunque estén infectados no exhiben signos de SRIS. Esto ocurriría en casos de injuria menos severa o en pacientes que montan una respuesta localizada. Por lo tanto, aquellos pacientes que tienen un foco infeccioso pero no exhiben una SRIS, no son considerados sépticos. Continúa » 

Fuente: mevepa.cl