 Artículo 066. Fluidoterápia
en pacientes pediátricos.
Dra. Alicia Valdés O. MV
Grupo Clínicas Animales Pequeños
Universidad de Chile
El agua corporal corporal representa
entre el 60 - 70% peso vivo de nuestros pacientes. En el caso de animales viejos
y obesos este porcentaje es menor, y sobre 80% en cachorros.
Las pérdidas
hídricas se dividen en:
pérdidas insensibles: corresponden al
agua eliminada a través del tracto respiratorio y de la sudoración (cojinetes).
Son cantidades de agua difíciles de medir, y que en relación a las pérdidas por
tracto respiratorio corresponden a casi agua pura (pérdida hipotónica). Los
volúmenes normales asignados para estas pérdidas insensibles varían entre 20 -
30 ml/kg/día
pérdidas sensibles: corresponden al
agua eliminada por tracto urinario y gastrointestinal. En promedio un animal
normal elimina diariamente entre 24 - 40 ml/kg/día
Así al sumar y promediar los valores
de pérdidas insensibles y sensibles tenemos un total de pérdidas diarias
normales de 40 - 60 ml/kg. Este rango corresponde al volumen de agua que
normalmente debe ingerir un perro o gato en forma normal diaria, y que
posteriormente utilizaremos como volumen de mantención.
Evaluación del nivel
de hidratación
Para evaluar el nivel de
deshidratación de un paciente debemos ayudarnos de varias herramientas que en su
mayoría son subjetivas (las que habitualmente utilizamos en la práctica
clínica), pero que en conjunto nos ayudan a lograr un valor más cercano a la
realidad.
Anamnesis: a través de los signos
clínicos que ha presentado el paciente y que son recopilados al momento de
realizar la anamnesis podemos detectar la presentación devómitos, diarrea,
poliuria que llevar con seguridad a un estado de deshidratación subclínico o
clínico.
Elasticidad cutánea: el mejor lugar
para evaluar el pliegue cutáneo es el área dorsolumbar. En pacientes obesos y
con ascitis este valor estará subestimado; al contrario de los pacientes
emaciados o viejos en que el pliegue cutáneo volverá más lentamente a su lugar
original y por lo tanto sobreestimará el nivel de deshidrtación.
Membranas mucosas: nos indican
indirectamente el grado de deshidratación al perder la humectación y suavidad.
Globos oculares hundidos: en los
pacientes deshidratados disminuye el volumen de la grasa retroorbital, por lo
que los globos oculares se hunden en sus órbitas. Una excepción a esta regla son
los perros de razas dolicocéfalos en los que normalmente los ojos aparecen
hundidos.
Aparición de signos de shock: en
pacientes con más de 10% de deshidratación, especialmente si este proceso ha
ocurrido en forma rápida. Los signos de shock serán: mucosas pálidas, pulso
débil, tiempo de llene capilar aumentado, hipotermia y taquicardia.
La forma más objetiva de evaluar el
porcentaje de deshidratación se debe realizar evaluando en que porcentaje sobre
los rangos normales se encuentran los siguientes parámetros: VGA, proteínas
totales, NUS, densidad orina.
Objetivos de la
Fluidoterapia
-
Corrección de la deshidratación
-
Recuperar volumen vascular
-
Apoyar al sistema vascular en
anestesia
-
Mejorar aporte de O2 a los tejidos
-
Proporcionar soporte nutricional
-
Corregir anemia
-
Corregir anormalidades ácido-base
-
Vehiculizar drogas
-
Corregir anormalidades electrolíticas
Fluidos a
administrar
Los tipos de fluidos a administrar en
medicina veterinaria son muy variados, pero se pueden clasificar en base al
tamaño de las moléculas disueltas en ellos en 2 grandes grupos: fluidos
cristaloides (partículas de bajo peso molecular) y fluidos coloides (partículas
de alto peso molecular, con capacidad osmótica).
En el grupo de los fluidos
cristaloides tenemos los siguientes tipos de soluciones: Ringer-Lactato (R-L),
Ringer, NaCl 0.9%, NaCl 3%, NaCl 7,5%, Glucosalino, Manitol 15%, Glucosa 5%,
Glucosa 30%, Glucosa 10% y Poliiónico
Uno de los sueros cristaloides más
utilizados es el Ringer Lactato debido a que es isotónico y su composición es
muy semejante al LEC. El lactato es metabolizado a bicarbonato en hígado.
Estaría contraindicado en insuficiencia hepática y linfoma. No aportagran
cantidad de energía, sólo 9 Kcal/L.
En el caso del suero Poliiónico, al
compararlo con R-L, el primero tiene 50% menos de Na+ , 16 mEq/l de K de
diferencia a favor, 5 veces más Ca+ y 50% menos de Cl-
Otros sueros cristaloides son:
Glucosa 5%: leve% hipotónica. Ideal
para pacientes que NO tolerarían la administración de Na Ej falla cardíaca o
renal (oliguria-anuria)
NaCl 0.9%: isotónica, para
rehidratación en pacientes con hiperkalemia y/o hipercalcemia.
Glucosalino (NaCl 0,45% y glucosa
2,5%).
Glucosa (dextrosa) hipertónica
(10-50%): fuente de energía, diuresis osmótica
NaCl 7,5% (Hipertónico): en shock para
aumentar presión sistémica, corta duración de su efecto a nivel vascular.
Fluidos Coloides
Sangre
Plasma congelado
Plasma fresco congelado
Gelatinas (Haemaccel®)
Plasma fresco congelado
Plasma congelado
Dextranos (40 y 70)
Hidroxietil-almidón (Haes-steril®)
Sangre
Se debe realizar una transfusión de
emergencia cuando el VGA es inferior a 15%. Se debe utilizar sangre fresca en
resuscitación en hemorragia aguda, anemia con hipoalbuminemia, hemorragia con
coagulopatía/trombocitopenia.
Se puede utilizar sangre almacenada en
situaciones semejantes, excepto en trombocitopenia y coagulopatía.
La sangre puede refrigerarse por hasta
28 días.En insuficiencia renal crónica e insuficiencia hepática crónica debe
administrase sólo sangre fresca (por amoniaco).
La administración de una dosis de 20
ml/kg aumenta el VGA en 10 ptos aproximadamente. Siempre será recomendable
realizar pruebas de compatibilidad en cada transfusión. Si no es posible
tipificar a los donantes y receptores (perros y gatos) se debe realizar un
“cross matching”.
Cuando aparezca alguna coloración café
en la bolsa de sangre, se debe eliminar porque es indicactivo de desarrollo
bacteriano.
Coloides Sintéticos
Se administran en bolos de 5 - 10 ml/kg
vía EV, controlando la presión arterial sistólica que se logra. Los productos en
base a gelatina (Ej Haemaccel) tienen una vida media de 3 - 4 hrs; en cambio los
productos en base a almidones complejos (Ej: Haes-steril) tienen una vida media
de 12 hrs.
Vías de
Fluidoterapia
Vía Oral
Se administran pequeños volúmenes en
alta frecuencia
La administración puede ser voluntaria
o a través de sondas de alimentación nasogástrica.
Esta vía está contraindicada en
presencia de vómitos refractarios, pancreatitis activa y severa deshidratación.
Vía Subcutánea
Los fluidos a administrar vía
subcutánea deben ser isotónicos
Idealmente no debencontener Glucosa al
5%, por el riesgo de generar abscesos
Esta no es la vía de elección en
pacientes hipotérmicos, severamente deshidratados o hipovolémicos. Si el volumen
de fluidos administrados demora másde 6 horas en absorberse se debe cambiar la
vía.
Vía Intraperitoneal
Es una vía transitoria a la
endovenosa.
Los fluidos isotónicos son los
indicados para esta vía, idealmente no utilizar Glucosa 5% , ni utilizar en
pacientes severamente deshidratados, hipotérmicos o hipovolémicos.
No usar en shock hipovolémico
(capilares mesentéricos)
A través de esta vía se puede realizar
transfusiones sanguíneas, sin embargo, la máxima absorción de la sangre será del
90% del volumen administrado (96 hrs).
Vía Intraósea
Se utiliza cuando la vía endovenosa no
es accesible.
La absorción de fluidos es muy rápida
(10 segundos en promedio)
A través de esta vía se pueden
administrar todos los fluidos y medicamentos que se administrarían vía
endovenosa.
Los lugares en los cuales se realiza
la punción intraósea son: cresta ilíaca, fosa trocantérica del fémur y cabeza
humeral
Una de las precauciones que se debe
considerar es realizar el procedimiento en forma aséptica para no generar
osteomielitis. Otra consideración es que la administración muy agresiva de
grandes volúmenes puede producir émbolos grasos.
Vía Intravenosa
La vía intravenosa es la de elección
frente a pacientes muy deshidratados y que requieren tratamiento con fluidos en
grandes volúmenes y por largo tiempo.Los sitios de punción venosa más comunes
son: venas yugulares, cefálicas, safena lateral y medial.
Se prefiere ubicar los catéteres
endovenosos en vena yugular cuando se realizarán infusiones rápidas, se
administrarán soluciones hipertónicas y/odrogas irritantes.Se debe tener en
cuenta que será más conveniente colocar los catéteres en venas yugular o
cefálicas en pacientes con diarrea o poliuria. Usar safenas en pacientes con
predominio de vómitos. Lo anterior tiene como objeto evitar que los puntos de
punción puedan contaminarse y los vendajes ensuciarse con el consiguiente riesgo
de bacteremias.
Para generar una barrera aséptica se
utiliza povidona yodada en crema sobre el sitio de punción. Los catéteres
deberán cambiarse cada 72 hrs; y ante la aparición de fiebre de origen
desconocido, cultivar punta del cateter.
Mantención de bránulas
Lavado2 - 3 veces al día, con1- 3
ml.de una solución de suero fisiológico más heparina (heparina: 1.000 UI/ 500 ml
suero NaCl 0,9%).Cálculo de volumen diario de fluidos
Cálculo de volumen
diario de fluidos
Para calcular el volumen de fluidos a
administrar se pueden evaluar algunos parámetros clínicos como elasticidad
cutánea, grado de retracción de órbitas oculares, tiempo de llene capilar,
humectación de mucosas, temperatura de extremidades, etc.
Porcentaje deshidratación
Signos Clínicos
< 5 %
No detectable
5 – 6 %
Leve pérdida de elasticidad cutánea
6 – 8 %
Claro retardo en el retorno del
pliegue cutáneo
Leve aumento del tiempo de llene
capilar
Ojos levemente hundidos en sus órbitas
Mucosas pueden estar secas
10 – 12%
Pliegue cutáneo no retorna a su
posición.
Marcado retardo en el tiempo de llene
capilar
Ojos claramente hundidos en sus
órbitas
Mucosas secas
Probables signos de shock
(taquicardia, extremidades frías, pulso rápido y leve)
12 – 15%
Signos marcados de shock
Muerte inminente
Deshidratación: Para calcular la
cantidad de fluidos a reponer por concepto de deshidratación (reposición de
pérdidas)aplique la siguiente fórmula:
% de deshidrataciónXPeso Paciente (kg)
=litros
Mantención: Para el cálculo de los
fluidos de mantención, que deben ser suministrados diariamente, considere 40 -
60 ml/kg/día, asumiendo el valor inferior en pacientes adultos y de talla
grande, y el valor superior en cachorros y animales pequeños.
Pérdidas: Idealmente, para calcular la
cantidad de fluidos a reponer por concepto de pérdidas (Ej vómitos, diarrea,
micción, etc.), estos debieran ser medidos por algún sistema estandarizado. Un
buen método, es cubrir el piso de la jaula con material absorbente y al momento
de cambiarlo, pesarlo paracalcular, en forma aproximada el volumen de pérdidas.
De no ser posible lo anterior, se puede asumir una pérdida promedio de 30 -40 ml/kg/día.
Resumiendo, para calcular la cantidad
total de fluidos a administrar a un paciente, debemos sumar la cantidad de
fluidos a reponer por concepto de deshidratación, mantención y pérdidas.
Posteriormente, en forma diaria, será necesario reevaluar el grado de
deshidratación clínica y pérdidas, para modificar la cantidad de fluidos a
entregar.
Cuando ya hemos calculado el volumen
total de líquidos a reponer, durante el primer día de tratamiento, debemos
calcular la velocidad de administración de estos fluidos en 24 horas. En el caso
de un paciente en estado de shock, la velocidad de administración de fluidos
puede ser tan rápida como 40 - 55 ml/kg/hora (cachorros < 10 kg)). En los
pacientes que llegan estables o después de la infusión rápida de fluidos logran
estabilizar sus signos vitales se debe administrar la fluidoterapia a una
velocidad menor de 10- 20 ml/kg/hr.Durante el tiempo que dure la fluidoterpia,
el paciente debe abrigarse y cambiar de posición cada hora. Como parte de los
parámetros a evaluar cada hora están: temperatura rectal, presión sistólica,
tiempo de llene capilar, pulso, patrón respiratorio (auscultar buscando signos
de edema pulmonar). Los fluifod no debieran superr una temperatura de 37° C.
Los equipos de infusión de sueros, son
de uso humano y tienendos presentaciones:
- adulto: 10 - 20 gotas equivalen a 1
ml
- pediátrico: 60 gotas equivalen a 1
ml
En el Hospital de la Facultad de
Ciencias Veterinarias de la Universidad de Chile, utilizamos los equipos de
infusión pediátricos en la fluidoterapia de gatos adultos y perros adultos < de
10 Kg de peso; y en forma obligatoria, en la fluidoterapia de cachorros felinos
y caninos.
Para llevar un buen control de los
fluidos administrados y evitar errores de sub o sobredosificación, es necesario
realizar los cálculos de los fluidos a administrar diariamente, expresando esa
cantidad en:
ml/día
ml/hora
gotas/minuto.
Para graficar lo anterior
desarrollaremos un ejemplo:
Cachorro, Cocker 3 kg de peso, con un
pliegue cutáneo de 4 segundos.
El
plieguecutáneoretardadoen4segundoscorresponde a 8-9% dedeshidratación, por lo
tanto para calcular el volumen a reponer debemos multiplicar el peso vivo por
este porcentaje de deshidratación:3 kg X 0,08 = 0,24 litros ó 240 ml/día
El volumen de mantención será:3 kg X
50 ml/kg/día = 150 ml/día
El volumen estimado de pérdidas será:3
kg X 30 ml/kg/día = 90 ml/día
La suma total para las primeras 24
horas de sueroterapia será:(240 ml + 150 ml + 90 ml) = 420 ml.Para calcular la
velocidad de administración debemos calcular el volumen a administrar por hora.
Si el paciente puede quedar hospitalizado podemos utilizar la velocidad más baja
posible: 10ml/kg/hr; lo que implica administrar la cantidad total de suero en un
lapso de 14 horas. Si el paciente está en tratamiento ambulatorio, se deberá
calcular la velocidad de administración en base al tiempo disponible, pero no es
aconsejable sobrepasar una velocidad de 30ml/kg/hr.
3 kg X 10 ml/kg/ hora = 30 ml/hora;que
equivale a 0,5 ml/minuto.
Si se utiliza un equipo de
administración de suero pediátrico (60 gotas = 1 ml); necesitaremos que pasen 30
gotas en un minuto (1 gota cada 2 segundos).
Esto que pareciera ser engorroso
inicialmente, con la práctica se hace más fácil de calcular y les evitará el
riesgo de producir edema pulmonar por una administración excesiva de fluidos y/o
a alta velocidad; o en el caso contrario, retardar el efecto terapeútico de la
fluidoterapia, por una subestimación de ella.
Una buena forma de controlar la
velocidad de infusión es colocar una cinta de papel adhesivo en la botella de
suero, y marcar en ella la cantidad de sueroque debe administrarse cada 30
minutos o 60 minutos.
Fuente:
mevepa.cl
| 
