La enfermedad articular degenerativa
es una afección común en perros y se presenta por diversas causas, siendo
frecuentemente diagnosticada en pacientes de edad avanzada.
En la enfermedad articular
degenerativa se ven afectadas las articulaciones en donde se observa :
dificultad al caminar o correr, intolerancia al ejercicio o entrenamiento. La
etiología de este padecimiento es frecuentemente el traumatismo directo a huesos
o ligamentos o bien la degeneración propia y crónica de la articulación
(Fig.1).
Fig 1. ENFERMEDAD ARTICULAR
DEGENERATIVA EN UNA CADERA
El factor más importante a tratar por
el propietario es el dolor de su mascota y el trabajo del médico veterinario es
calmar este, así como evitar el avance de la enfermedad articular degenerativa
severa en el paciente.
Es trabajo del laboratorio, como del
médico veterinario, el informar y estar consciente de los diversos efectos
adversos que pueden presentarse en pacientes que requieren de este tipo de
medicamentos.
Por todo esto, diversos laboratorios
realizan exhaustivas investigaciones para desarrollar medicamentos que controlen
o eviten esta patología.
Dentro de los múltiples tratamientos
que se han empleado con satisfacción tanto para el médico veterinario como para
el propietario con el propósito de corregir o evitar esta patología son:
-
Antinflamatorios Esteroidales.
-
Antinflamatorios No Esteroidales
(AINES)
-
Condroprotectores
-
Desinflamatorios Esteroides
Los más comúnmente utilizados son la
dexametasona, prednisona y metilprednisolona , entre otros.
Los esteroides pueden ser utilizados
para controlar cuadros agudos de osteoartritis, también se pueden usar como
medicamentos de depósito en algunas articulaciones, o bien cuando el tratamiento
con AINES no fue exitoso, sin embargo el uso prolongado no se recomienda.
Este tipo de medicamentos inhiben
tanto la producción de la ciclooxigenasa como de la lipooxigenasa, por lo que
son potentes inhibidores del dolor y la inflamación y disminuyen la actividad
catabólica en la articulación, pero se ha confirmado que su utilización
prolongada disminuye la síntesis de colágeno y proteoglicanos y por otro lado
disminuyen la inflamación y la actividad catabólica en la articulación.
Los mecanismos por los cuales los
esteroides inducen la pérdida ósea incluyen: disminución de la absorción
intestinal de calcio e incremento de la excreción urinaria de calcio,
hiperparatiroidismo secundario, inhibición de la función de los osteoblastos,
inhibición de factores de crecimiento , incremento en la resorción ósea y
disminución de las hormonas sexuales.
La función de los osteoblastos es
directamente inhibida por los esteroides, efecto que se presenta dentro de la
primer semana de iniciación del tratamiento y permanecerá inhibida durante toda
la duración de este.
Además en forma sistémica pueden
presentarse: Síndrome de Cushing, inmunosupresión, hipertensión, problemas en el
ciclo estral, diabetes, entre otras enfermedades. Esta totalmente contraindicado
su uso en insuficiencia hepática y trastornos renales.
Antinflamatorios No Esteroidales
(AINES).
Estos medicamentos tienen función
antinflamatoria, analgésica y antipirética, y son los más utilizados en el
tratamiento de la osteoartrosis
Su forma de acción es inhibiendo el
ciclo de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico, inhibiendo centralmente las
prostaglandinas, actuando sobre los centros opioides, algunos llegan a inhibir
en forma limitada la vía de la lipooxigenasa.
Los efectos tóxicos de estos fármacos
ha permitido el estudio de la existencia de dos isoenzimas de la ciclooxigenasa
, estas son la COX 1 y la COX 2 .
-La COX 1 interviene en la producción
de prostaglandinas con función citoprotectora gástrica, de homeostasis vascular
o renal, algunos fármacos con estas características son piroxicam, indometacina.
-La COX2 se expresa ante la presencia
de endotoxinas o determinadas citoquinas liberadas por macrófagos y otras
células del tejido inflamado, ejemplo de fármacos con esta característica son:
etodolaco, meloxicam , nabumetona entre otros.
Ambas isoenzimas pueden ser inhibidas
selectivamente, manteniendo su capacidad de reducir la inflamación, respetando
la síntesis de prostaglandinas gástricas y minimizando el daño asociado al
consumo de desinflamatorios no esteroides.
Desinflamatorios no esteroides mas
utilizados en perros.
Meloxicam: Es inhibidor selectivo de
la COX2, lo que le confiere una baja incidencia de efectos secundarios con uso
prolongado, es potente antiinflamatorio con una baja toxicidad renal y
gastrointestinal.
Piroxicam: Tiene una vida media de 40
horas en el perro. Los informes sobre toxicidad en el perro están relacionados
con su administración cada 24 horas, sin embargo puede ser una opción para
tratar la osteoartrosis.
Nimesulida: Presenta buena tolerancia
gastrointestinal y circulación entero hepática.
Vedaprofeno: Tiene una buena relación
COX2/COX1. Su toxicidad es baja, sin embargo hay que tener cuidado con pacientes
que cursen con deficiencia hepática, ya que es excretado por esta vía y presenta
recirculación entero hepática.,no se reportan en la literatura muchos casos de
efectos adversos a la fecha, posiblemente se deba a que es un fármaco
relativamente nuevo para uso en perros
Carprofeno: Tiene acción selectiva
sobre la COX 2 y actúa sobre los centros opiáceos, lo que explica que ejerza su
acción por debajo de los niveles de inhibición de la COX 1. Tiene una baja
incidencia de efectos adversos, sin embargo ,se requiere vigilar en los
pacientes función renal, hepática, y defectos en la coagulación, así como
hipersensibilidad al fármaco.
Etodolaco: Inhibe preferentemente la
COX2, por lo cual presenta una buena capacidad analgésica con una incidencia
reducida de efectos gastrointestinales. Sufre una recirculación enterohepática
por lo que mantiene niveles séricos prolongados que pueden aumentar la
incidencia de efectos secundarios en administraciones prolongadas.
Intoxicación gastrointestinal por
AINEs
La lesión aguda es al parecer debida
por el efecto tóxico directo sobre el epitelio por efecto del atrapamiento
iónico, de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y del aumento en la
adhesión de los leucocitos al endotelio vascular gástrico. Algunos de los nuevos
AINEs que pretenden ser selectivos para Cox2, tienen una dosis desinflamatoria
que también permite la inhibición de COX1 y por lo tanto inducen daño gástrico,
además es necesario dar más tiempo par definir exactamente el riesgo de los
nuevos fármacos , ya que las funciones de la COX2 en la mucosa gastroduodenal no
son del todo conocidos.
Hay un efecto local, pero más
importante es el efecto sistémico de inhibición de la síntesis de
prostaglandinas, lo que disminuye la secreción de moco, lo hace menos viscoso y
menos resistente al ácido, disminuye la secreción de bicarbonato, la velocidad
de proliferación de la mucosa y el flujo sanguíneo a ésta Algunos de los
factores señalados recientemente para la intoxicación gastrointestinal, incluyen
la infección por Helicobacter pilori , pero esto no ha sido bien esclarecido
aún.
En la práctica clínica lo que observa
en el paciente es dolor abdominal agudo, historia de diarrea y/o vómito que
pueden o no ser hemorrágicos, los métodos diagnósticos, además de la historia
clínica y el examen físico , incluyen a los estudios radiográficos (Fig 2.) y de
endoscopía , pero para determinar que efectivamente es una toxicidad por el
fármaco es preciso la realización de un estudio de espectrofotometría.
En caso de intoxicación gastroentérica
se ha probado la eficacia de medicamentos como la ranitidina, el misoprostol y
el omeprazol, donde estos dos últimos mostraron mejor protección ante los
efectos gastrointestinales de los AINEs.
Fig. 2. DAÑO GASTROINTESTINAL
Intoxicación renal por AINEs
Los AINEs, a través del bloqueo de la
síntesis de prostaglandinas, pueden disminuir el flujo renal y la filtración
glomerular, produciendo retención de sodio, agua y potasio. Las prostaglandinas
parecieran no jugar un papel importante en el funcionamiento basal normal, pero
el riñón aumenta la producción de prostaglandinas como un mecanismo protector en
condiciones de hipoperfusión renal. En estas circunstancias, los AINES pueden
tener mayores efectos adversos sobre la función renal .
Las prostaglandinas renales trabajan
como vasodilatadores en condiciones adversas, así cuando existe hipoperfusión se
liberan sustancias vaso activas que mantienen la presión sanguínea, es por esto
que su principal efecto es antagonizar el efecto vasoconstrictor. Es por esto
que al inhibirse la síntesis de prostaglandinas, no existe ningún agente que
provoque una vasodilatación y la vasoconstricción se conserva desarrollando de
tal modo una isquemia que puede llegar a necrosar el tejido renal y por lo tanto
dar una insuficiencia renal (Fig. 3).
Intoxicación en la homeostasis
vascular por AINEs
Los AINES prolongan el tiempo de
sangría al bloquear la síntesis de tromboxano A2. El efecto se revierte al
desaparecer el AINE dela circulación. Sin embargo, el de la aspirina es
irreversible por lo que altera la función de la plaqueta por el tiempo que ésta
circule (aproximadamente 9 días, aunque el tiempo de sangría se normaliza a las
72 horas de suspendida la droga).
Al utilizarse los AINEs se inhiben la
producción de tromboxanos y de prostaciclina, así la intoxicación se da cuando
la prostaciclina se vuelve a sintetizar en el endotelio vascular y el tromboxano
sigue sin producirse en las plaquetas sensibilizadas por el fármaco.
Intoxicación hepática por AINEs
Casi todos los AINES se han asociado a
daño hepatocelular .La absorción de estos fármacos se produce en el estómago y
en el intestino delgado. La vida media sérica aumenta cuando se ingieren dosis
superiores a las recomendadas o hay problema hepático preexistente, por lo cual
se denominan dosis hepatotóxicas.
Estos fármacos se conjugan de
diferentes formas en el hígado, con la consiguiente eliminación de metabolitos
no tóxicos mediante excreción urinaria, sin embargo un bajo porcentaje es
metabolizado por las enzimas P-450 hacia un metabolito tóxico que se neutraliza
posteriormente mediante conjugación con glutatión. Se produce hepatoxicidad
cuando la cantidad de este metabolito tóxico(debido a dosis hepatotóxicas o a
mal funcionamiento hepático) excede el aporte de glutatión.
Dado que muchos de los AINES son
potencialmente hepatotóxicos, es importante monitorizar la función hepática
antes y durante la implementación, de una terapia .
Fig.3. PACIENTE CON VOMITO
SANGUINOLENTO, INCONCIENCIA POR HIPOVOLEMIA Y DOLOR ABDOMINAL AGUDO CON HISTORIA
DE SER RECETADO CON IBUPROFENO.
Condroprotectores
Se les denomina así a los fármacos que
contienen sustancias precursoras del cartílago, y se utilizan como un
complemento en el tratamiento de la osteoartrosis junto con los AINEs,
principalmente cuando no existen crisis agudas de la enfermedad. Son conocidas
como sustancias modificadoras de la enfermedad y considerados complementos
nutricionales.
Su mecanismo de acción es aportar los
elementos que disminuyen en la osteoartritis, debido a que existe un déficit en
la capacidad de reparación del cartílago. Esto no ha podido ser demostrado
totalmente, sin embargo existen casos en los que se observa un efecto
beneficioso sobre la articulación, ya sea por estimulación en la síntesis de
proteoglicanos y colágeno por los condorcitos, mediante una actividad
antinflamatoria o por una actividad antitrombòtica fibrinolítica.
En forma general no existen
publicaciones asociados a la utilización de Condroprotectores en el tratamiento
de la enfermedad articular degenerativa.
Entre los compuestos comúnmente
encontrados tenemos:
Ácido hialurónico: Es un componente
importante del liquido sinovial, se administra intrarticularmente y protege los
cartílagos lubricando la articulación e inhibiendo la diapedesis de las glóbulos
blancos en la articulación, es poco utilizado en pequeños animales y no hay
reportes sobre la eficacia y seguridad con su uso intravenoso, por lo cual no
existen datos contundentes de sus beneficios ni de su posible toxicidad solo se
observaron efectos adversos en humanos debido a la técnica de aplicación y tal
vez a contaminación proteica.
Glicosaminoglicanos polisulfatados
Este compuesto se une al tejido conectivo debido a la elevada carga negativa de
sus grupos sulfato .Su aplicación es intraarticular y no provoca reacciones
adversas de este modo.
Se ha demostrado que poseen actividad
heparinoide, y aumentan los tiempos de tromboplastina parcial activada,
protrombina de coagulación activado, y de sangría tras administrarlo en perros y
gatos. Su administración está contraindicada en animales con antecedentes de
hipersensibilidad o problemas en la coagulación.
Pentosan polisulfato : Antiartrósico
de uso oral y parenteral, posiblemente mejora el flujo sanguíneo subcondral, por
lo cual mejora la degeneración del cartílago articular. Su toxicidad consiste en
aumentar los tiempos del perfil de coagulación, prolonga la acción de la
Antitrombina III , y puede ocasionar trombocitopenia, posiblemente debido a la
interacción con los receptores plaquetarios.
Condroitín sulfato : Es un
glicosaminoglicano que se extrae a partir del cartílago, es administrado por
vía oral. Este condroprotector inhibe las enzimas que degradan el cartílago,
tiene capacidad de estimular la síntesis de glicosaminos y colágeno, e inhibe la
inflamación . Actualmente no hay pruebas científicas concluyentes de que estos
productos puedan alterar la osteoartrosis en animales de compañía, pero existen
algunos que informan sobre la movilidad articular y disminución del dolor. La
tolerancia al producto es buena y no existen reportes de toxicidad,
Glucosamina : Estimula la síntesis de
Ácido hialurónico, proteoglicanos y colágeno por los condorcitos. También
estimula la síntesis de fibroblastos antiinflamatorios independientes de la
ciclooxigenasa y no está del todo demostrado, pero podría captar radicales
libres derivados del oxígeno. En pocas ocasiones llega a provocar desordenes
gastroentéricos , como diarreas que ceden al descontinuar el producto, pero en
forma general muestran un alto rango de seguridad.
Conclusiones
En el tratamiento de la enfermedad
articular degenerativa se han desarrollado diversos fármacos y productos , sin
embargo, los que han demostrado una mayor efectividad son los AINEs inhibidores
de la COX2 ,y aún se sigue estudiando la eficacia de los Condroprotectores.
Los AINEs más utilizados son el
Carprofeno y el Etodolaco , los cuales demostraron tener un alto margen de
seguridad, y tal vez su toxicidad en muchas ocasiones se encuentre asociada a la
administración adicional de fármacos esteroides y/o no esteroides en
combinación.
En ambos fármacos y en general en
todos los AINEs se hace hincapié en no utilizarlos en pacientes susceptibles a
las fórmulas , pero esto se hace evidente al momento de consumirlo y no antes ,
no así, lo que si es probable de realizar son estudios hematológicos para
verificar función renal , hepática y detectar trastornos de coagulación antes
de prescribir los fármacos o bien durante su administración en tratamientos
prolongados.
Los AINEs proporcionan una rápida
resolución al dolor y a la inflamación, pero generalmente al ser suspendidos ,
muestran una regresión progresiva al cuadro clínico inicial, debido a que no son
capaces de modificar el curso natural de la enfermedad.
En algunos estudios los
Condroprotectores demostraron una respuesta favorable aunque esta fuera lenta, y
estos efectos se mantuvieron por más tiempo, después de la suspensión del
tratamiento, sin embargo no desaparecieron.
Por lo anterior, dependerá del clínico
la utilización de los diversos fármacos que existen en el mercado para tratar la
enfermedad articular degenerativa, tomando en consideración las características
de cada paciente y los beneficios así como los efectos adversos que pueden
presentarse con cada uno de los fármacos.
Es preciso recordar que a la fecha no
existe ningún medicamento que de al paciente la cura ó recuperación total para
la enfermedad articular degenerativa, a pesar de los adelantos inclusive
quirúrgicos como son el reemplazo total o bien la artroscopia, ya que no es
posible hablar de tratamientos efectivos al 100%.
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Fuente: MEVEPA www.mevepa.cl
Autorizada la reproducción por Gustavo
Contreras
