Protocolo Clínico de Actuación ante el Cancer de Mama: Anamnesis, Exploración y Valoración PreOperatoria *
Isabel Marín Alvarez Toro y Andrés J. Flores Alés
Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga
* Ponencia presentada en el Curso de Perfeccionamiento Profesional Oncología Mamaria en la Perra
INTRODUCCION
La base del éxito de la terapia en los pacientes con tumores de mama es la detección del proceso en su estadío inicial, cuando aún no ha sucedido la diseminación o metástasis.
El tumor de mama en la perra no debe ser considerado como un simple «bulto» ; la actitud de esperar y ver si hay crecimiento, en el mejor de los casos, pospone la cirugía y en el peor, permite la aparición de metástasis o ulceración local.
La mejor forma para la detección precoz del tumor de mama es la educación de los propietarios. De este modo nos aseguramos que los pacientes acudan a consulta con mayor antelación y conseguiremos así un pronóstico más favorable.
Es importante intentar diferenciar clínicamente otras patologias mamarias de una neoplasia, para evitar caer en el error de diagnosticar como tumor cualquier nodulación que aparezca próxima al pezón o al tejido mamario. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el único tratamiento es el quirúrgico, una vez que hallamos descartado otras patologías con un tratamiento médico.
No es aconsejable, bajo ningún concepto, esperar al crecimiento; un pequeño nódulo puede ser fácilmente extirpado y valorado anatomopatológicamente y así en caso de ser maligno sus posibilidades de extensión se verán notablemente disminuidas. Por ello debemos contemplar una serie de procesos muy diferentes, con síntomas a veces similares, y con pronósticos y tratamientos distintos (tumores cutáneos, mastopatías, etc).
DIAGNOSTICO
Los datos que se obtienen en la anamnesis y exploración clínica, junto con las pruebas complementarias, confirmarán un diagnóstico definitivo y brindarán, además, la posibilidad de graduar la malignidad.
ANAMNESIS
La anamnesis es el primer paso que debemos realizar. Incluye fecha de aparición del tumor, ritmo de crecimiento, historial reproductivo (número de partos, número de cachorros, pseudogestaciones, regularidad de los ciclos y fecha del último celo), si se le ha efectuado y cuando la ovariohisterectomía y posibles terapias con hormonas. Considerar además la edad del paciente y todos aquellos factores médicos sanitarios coexistentes. Todos estos datos son importantes pero a menudo poco precisos.
EXPLORACION CLINICA
La exploración clínica comprende el reconocimiento físico del paciente y el examen del tumor.
Reconocimiento físico del paciente
Debemos prestar especial atención a:
Examen del tumor
Búsqueda de metástasis
Se orienta principalmente a metástasis pulmonares (las más frecuentes), ganglionares (frecuentes) y cutánea (no son excepcionales). Es importante buscar la existencia de estas localizaciones múltiples para establecer un pronóstico y actitud terapéutica.
Metástasis pulmonar
La radiografía torácica es obligatoria ante toda intervención quirúrgica. Se recomiendan 2 radiografías laterales, derecha e izquierda, y una tercera dorsoventral o ventrodorsal; de esta manera es más probable detectar metástasis que si sólo hacemos una toma de un solo lado. La radiografía técnicamente bien realizada pone en evidencia metástasis de sólo algunos milímetros de diámetro.
Las formas de presentación son las siguientes:
Metástasis ganglionares
Su distribución está en función del riego linfático. Hay que tener especial atención a toda hipertrofia ganglionar, pues no siempre corresponde a una metástasis: un ganglio aumentado de tamaño puede ser un ganglio reaccional y no una metástasis; la linfoadenopatía regional si bien es a menudo indicativa de la extensión del tumor, tiene poco valor para el pronóstico.
Metástasis cutánea
Se pueden presentar en las inmediaciones de las zonas mamarias y resultan de una embolización linfática o hematógena. Su presencia suele estar relacionada con un proceso de generalización con lo que está contraindicada toda terapéutica quirúrgica. No obstante como diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta las piodermatitis rebeldes y los carcinomas cutáneos.
SELECCION DE PACIENTES PARA LA CIRUGIA.
La valoración preoperatoria del paciente es uno de los pasos más importantes de todo el plan quirúrgico. Cada paciente con tumor mamario debe ser considerado individualmente y las decisiones respecto de la conveniencia de una u otra técnica quirúrgica sólo se pueden hacer después de una evaluación objetiva de cada caso. El conocimiento del tipo de tumor, su conducta biológica (es decir, si existe o no metástasis), y su historial médico se integran dentro de este enfoque individualizado.
La cirugía, a priori, no esta contraindicada en los pacientes que padecen enfermedades degenerativas y metabólicas controladas, mientras que sí lo está en los siguientes casos:
No obstante, los pacientes no selecionados para la cirugía curativa no requieren necesariamente eutanasia inmediata , y se puede optar por una cirugia no agresiva para eliminación parcial de los tumores de mamas ulcerados como medida paliativa.
VALORACION PREANESTESICA
Una vez aceptado el paciente para la cirugía, el siguiente paso es determinar su estado de salud o fisiológico, aspecto clave en la evaluación preanestésica.
Como la mayoría de las perras son de edad madura o geriátrica, y sabiendo además que la edad no es una enfermedad sino un factor predisponente, debemos contemplar la realización de chequeos de laboratorio y otras pruebas diagnósticas como ecografia y/o radiologia abdominal. Por lo tanto debemos explicar al dueño esta necesidad y el coste de éstas técnicas de evaluación prequirúrgicas, ya que en muchas ocasiones nos vemos condicionados por el factor económico; así, la decisición de operar con o sin valoración laboratorial previa depende del propietario.
Todo esto contribuirá a valorar el riesgo operatorio y a determinar la necesidad de técnicas adicionales de análisis si hay sospecha de enfermedad concurrente.
La clasificación del estado físico del paciente quirúrgico, facilitada por Faulkner,1989 tomada de Feldman,1974, Henry,1975 y Lumb y Jones, 1973, nos facilita su categorización por grado de riesgo:
Grado 1) Animales clínicamente sanos o que sólo presentan problemas localizados sin efectos sistémicos detectables: se corresponde a un estado excelente.
Ejemplo: perra de 5 años con una pequeña tumoración en mama, con un historial clínico irrelevante y sin ningún otro síntoma.
Grado 2) Animales con enfermedad preexistente que no interfiere en la actividad normal ni produce efectos sistémicos, es decir alteraciones consideradas leves, sarro, obesidad, lactación sicológica, etc.: se consideran en un estado favorable.
Grado 3) Animales con enfermedad preexistentes detectables de moderada a importante que podría afectar a la respuesta fisiológica en la cirugía: parodontitis, piometra, deshidaratación de leve a moderada, dificultad respiratoria: se clasifican en un estado desfavorable.
Grado 4) Animales muy enfermos con alteraciones significativas graves que si no se corrigen pueden amenazar la vida del paciente: deshidratación acusada, fiebre, cianosis, arritmias, etc. Se clasifican en un estado crítico. No son aptos para entrar en quirófano a no ser que se puedan estabilizar médicamente.
Grado 5) Animales moribundos.
La gran mayoria de nuestros pacientes con tumores de mama corresponden a los grados 1, 2 y 3. Los análisis a efectuar dependerán del grado del paciente.
Grado 1) Realizaremos un hemograma completo. Si es de edad avanzada le realizaremos además un análisis de glucosa y urea.
Grado 2) Lo mismo que en el anterior, más GPT, creatinina y uroanálisis.
Grado 3) Igual, pero más exahustivo, es decir hemograma completo, perfil hepático (GPT, GGT, GOT, bilirrubina), renal (úrea, creatinina), pancreático (glucosa, amilasa) y uroanálisis. Tambien hacemos exploración ecográfica abdominal para descartar un problema uterino.
En resumen, la definición pues del estado del paciente, basándose en su historial y exploración física, nos situará ante qué grado de riesgo operatorio nos encontramos y ello condicionará las pruebas laboratoriales con o sin exploración ecográfica a efectuar.
CONCLUSION
Las decisiones terapéuticas y/o quirúrgicas en las perras con tumores de mama no deben fundamentarse en la edad o en alguna enfermedad crónica concomitante, sino en la existencia o no de metástasis y en el estado sanitario global del individuo mediante pruebas complemetarias de análisis necesarias.
Con todo esta información, el cirujano veterinario debe desarrollar un plan quirúrgico completo, suficiente para ayudar al tratamiento operatorio.
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