Asociación spañola de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI)

Esofagogastroscopia y duodenoscopia en el perro y gato.*

por Flores Alés, A.J.

Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga

(*Conferencia pronunciada dentro del marco del Curso teórico-práctico de Endoscopia Veterinaria en Pequeños Animales, celebrado en Benalmádena (Málaga), los días 8 y 9 de marzo de 1997, y organizado por la V Vocalia de AVEPA. Publicado en la revista Pequeños Animales, nº 8, pág 15-22, 1997).

(**Miembro Fundador del Grupo de Trabajo de Endoscopia y Cirugía Endoscópica de AVEPA).

Introducción:

El término endoscopia significa "ver dentro" y deriva del prefijo griego "endo" (dentro) y del verbo "skopein" (observar).

Esofagoscopia, gastroscopia y duodenoscopia son tres técnicas endoscópicas que hacen referencia a la exploración endoscópica del esófago, estómago y duodeno respectivamente. No obstante, salvo casos muy concretos, se suelen realizar las tres técnicas simultáneamente como si de una sola se tratara y por éso habitualmente nos referimos a ellas como esofago-gastro-duodenoscopia. Con la recto-colonoscopia ocurre otro tanto.

La esofago-gastro-duodenoscopia o exploración videoendoscópica del aparato digestivo superior es la técnica endoscópica que empleamos en la clínica diaria con más frecuencia.

Todos los que realizamos clínica de pequeños animales sabemos de sobra que la patología digestiva es, junto con los problemas de piel, uno de los principales motivos de consultas en la clínica de perros y gatos.

Una anamnesis minuciosa, la exploración física, las pruebas de laboratorio e incluso la radiología simple nos aporta la suficiente información para decidir cuando un paciente se puede beneficiar de una exploración endoscópica, bien realizada en nuestro propio Centro o bien remitir el caso a un Hospital de referencia más dotado técnicamente o con más experiencia en este tipo de pruebas diagnósticas.

La esofago-gastro-duodenoscopia y la recto-colonoscopia videográfica son técnicas de alta sofisticación que permiten una exploración y diagnóstico de gran precisión del aparato digestivo superior e inferior.

Proporcionan tal seguridad diagnóstica que deja obsoletos los diagnósticos de aproximación que durante tantos años aceptamos de la radiología del tubo digestivo.

Es el método más fiable de exploración y toma de muestras de la mucosa digestiva (biopsias) sin tener que recurrir a la cirugía.

Es una técnica que prestigia tanto al veterinario que la recomienda como al veterinario que la realiza.

Con la ayuda de los histiopatólogos podemos hoy emitir diagnósticos certeros que consiguientemente se acompañan de un pronóstico muy exacto y de un tratamiento adecuado.

Esta técnica no es sólo diagnóstica sino, en muchos casos tambien es terapéutica. Y si no recuerde cada cual su casuística de patología por cuerpos extraños en aparato digestivo. Este tratamiento, es decir la extracción de cuerpos extraños por técnica endoscópica, mínimamente invasiva, nos evita someter al animal a una cirugía abierta convencional con el riesgo que ello conlleva.

Por supuesto que tiene sus limitaciones pero las ventajas superan con creces a los inconvenientes.

Básicamente consiste en la introducción por la boca o por el ano de un tubo con una microcámara, que permite observar en un monitor lo que sucede en el órgano explorado.

Sin despreciar la información que aportan las radiografías de contraste, queda claro que el carácter no invasivo y carente de riesgos de la videoendoscopia, la hace insustituible en la evaluación seriada de procesos patológicos y es la técnica diagnóstica de elección cuando se sospecha patología inflamatoria y/o tumoral, así como el procedimiento ideal ante cuerpos extraños.

 

Material:

El material empleado en el Servicio de Videoendoscopia del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga está compuesto por 3 equipos, uno flexible y dos rígidos. El primero de la marca Fujinón y los otros dos de la marca Storz. Estos equipos se complementan con otros complementarios de la marca Sony.

El equipo flexible lo compone un videogastroscopio mod. EVG-F, de un diámetro externo de 11 mm y de un diámetro del conducto de biopsia relativamente grande (2,8 mm), lo que permite obtener biopsias de buen tamaño y un video-procesador de imágenes mod. EPX-301con fuente de luz xenon 300W.

Los equipos rígidos están compuestos por dos laparoscopios de 4 y 2’7 mm con ángulo de visión 0º a los que se le acopla una cámara de vídeo Storz mod. DX-CAM..

Las torres de videoendoscopia se cumplimentan con un monitor de alta resolución, mod. PVM-1443MD de 14" y 600 líneas de TV; un videograbador-reproductor, mod. SV0-140PA; y una video-impresora mod.UP-1800EPM.

Como material auxiliar se cuenta con un sistema de aspiración, insuflación de aire y abastecimiento de agua, así como cepillo de citología, pinzas de biopsia, pinzas de diente de ratón, pinzas de tres ganchos y asa de polipectomía conectada a una fuente de diatérmia.

Para la exploración completa del aparato digestivo lo ideal es un endoscopio flexible pues con él podemos explorar desde el esófago hasta el duodeno y desde el recto hasta el ileon.

Dado su longitud y su carácter de flexible nos permite, mediante la rueda de control de mandos de su cabezal, dirigir su luz hacia cualquier zona e incluso en estómago de perros medianos y grandes realizar la maniobra llamada de retroflexión que posibilita la inspección del cardias por su cara interna, y penetrar con facilidad en el duodeno a través del píloro.

Lamentablemente su precio de adquisición es significativamente más considerable que el endoscopio rígido.

El gastroscopio rígido no es apto para realizar duodenoscopia y está limitado en las gastroscopias, al quedar zonas ciegas, pero sí es muy útil para las esofagoscopias, así como para la extracción de cuerpos extraños alojados en esófago y en estómago, además de para las rectoscopias y colonoscopias del último tramo del colon o colon descendente, teniendo la ventaja, además de su menor coste económico, que va acompañado de unas pinzas de cuerpos extraños más potente.

 

Método de exploración:

La preparación del paciente consiste en la supresión de alimentos 12-24 horas antes de la exploración, con lo que garantizamos el vaciado del estómago. Unicamente en casos de hematemesis o de seguridad de cuerpo extraño en esófago está indicada una endoscopia digestiva de urgencia sin preparación.

Para la realización de la recto-colonoscopia el ayuno ha de ser al menos de 36 horas y ha de habérsele realizado una preparación con enemas de agua caliente, con o sin sustancias lubrificantes, y con soluciones de lavado vía oral.

La valoración física previa es necesaria, así como la realización de radiografías simples rutinarias, siendo optativo el chequeo laboratorial.

La esofago-gastro-duodenoscopia la realizamos bajo el efecto de anestesia general gaseosa y en el supuesto de emplear otro tipo de anestesia es preceptiva la intubación endotraqueal, para asegurar una perfecta ventilación y proteger las vías respiratorias.

El animal se coloca en decúbito lateral izquierdo y con la boca mantenida abierta mediante un abrebocas.

La colonoscopia también la realizamos bajo anestesia general la mayoría de las veces, aunque en pacientes de carácter dócil puede ser suficiente con una sedación profunda.

Tras la minuciosa exploración macroscópica de la mucosa de los distintos tramos, siempre hay que realizar toma de múltiples biopsias a distinta profundidad y en diferentes zonas.

Igualmente cumplimentamos una ficha de informe endoscópico, en la que anotamos cualquier incidencia, haciendo referencia a la forma, aspecto, consistencia y situación, y distancia.

Distinguir entre el aspecto normal y anormal es cuestión de experiencia y ello sólo se consigue con la práctica. Por ello es recomendable realizar tanto fotografias como grabaciones en vídeo de la exploración para poder estudiarlas detenidamente más tarde y a ser posible comparar la imagen macroscópica con el informe de anatomía patológica que recibiremos.

 

Esofagoscopia:

La punta del endoscopio se inserta por la boca cuidando de no dañarlo con los dientes y tampoco lesionar las mucosas.

Al depositarlo sobre la base de la lengua se visualiza la epiglotis.

Girándolo ventralmente lo situamos en la laringe, visualizando así las cuerdas vocales y el comienzo de la tráquea, así como el comienzo del esófago, infundíbulo o esfinter esofágico superior, craneal o cricofaríngeo, que está completamente cerrado.

Al empujarlo suavemente es literalmente tragado, penetrando en el esófago cervical.

Una vez introducido en el esófago el endoscopio avanza sin dificultad, siempre que no existan anormalidades ni patologías, pero en todo momento el avance debe hacerse bajo visión directa, para lo cual debe insuflarse aire para separar sus paredes y poder observar con claridad tanto su luz como su mucosa. Esta mucosa en estado fisiológico o normal es de aspecto blanquecina y brillante (en el perro) o ligeramente sonrosada (en el gato) siendo fácilmente visibles, por transparencia, los pequeños vasos sanguíneos en el gato, pero no en el perro.

Conforme se avanza en el esófago se puede identificar claramente en la cara ventral la impronta de la tráquea, lo que nos sirve como orientación, y a ambos lados las arterias carótidas comunes manifestadas en forma de cintas pulsátiles. La zona de estrechamiento medio del esófago corresponde a la entrada del tórax. Al llegar a la zona del esófago torácico situado sobre la base del corazón se aprecian claramente las pulsaciones de éste así como de la aorta transmitida a través de la pared esofágica.

El esófago distal del gato tiene forma anular debido a la transición de músculo estriado a liso. Este aspecto en forma de anillos del esófago distal del gato contrasta con el aspecto liso del esófago del perro, compuesto únicamente por musculatura estriada.

Por fín llegamos al esfinter esofágico caudal y bajo él la línea Z o línea de transición entre la unión de la mucosa esofágica con la mucosa gástrica. El cárdias presenta el aspecto de roseta cerrada de color sonrosado, que podemos abrir sin dificultad conforme insuflamos a la vez que avanzamos el endoscopio.

 

Gastroscopia:

Se atraviesa suavemente el cárdias situando la punta del endoscopio sobre la confluencia gastroesofágica o roseta, insuflando y avanzando suavemente a la vez que se gira hacia arriba y a la izquierda, siempre bajo visión directa.

Al entrar al estómago observamos el color rosa de la mucosa, así como los característicos pliegues, más prominentes a lo largo de la curvatura mayor, que confluyen hacia el antro. La parte de la curvatura mayor está habitualmente llena de un contenido líquido de color amarillento o verdoso, es lo que se denomina "lago mucoso". Este líquido debe ser aspirado para dejar completamente vacío el estómago y así poder inspeccionar toda su superficie. Para ello insuflaremos aire hasta dilatar el estómago lo suficiente para que los pliegues de la mucosa se aplanen y así asegurarnos de que no pasamos por alto ninguna lesión ni cuerpo extraño que pudiera estar oculto por el contenido líquido ni alojado entre los pliegues.

Realizamos la maniobra de retroflexión y comprobamos como la mucosa del cárdias se adhiere y cierra la entrada del endoscopio.

Una vez realizado esto vaciamos parcialmente el estómago del aire hasta dejarlo con un grado de insuflación suficiente para continuar la exploración sin incomodidad para el paciente.

El ángulo o pilar del estómago, formada por la curvatura menor, nos separa a la derecha unas paredes de aspecto más liso correspondiente al antro pilórico.

Avanzando el endoscopio por el antro, en forma de cono, llegamos a su vértice, el píloro, fácilmente identificable por pliegues que lo cierran y por las ondas peristálticas circulares, resistiéndose al paso del endoscopio.

 

Duodenoscopia:

La introducción del endoscopio por el píloro para llegar al duodeno es tal vez el momento más delicado de toda la exploración endoscópica del aparato digestivo en algunos pacientes; no obstante la experiencia del endoscopista y sobre todo la paciencia siempre lo logran. Hay que depositar la punta del endoscopio sobre la luz del píloro y jugando con la combinación de aspiración-insuflación y con los mandos girados a la derecha a la vez que se retrocede, dejar que el animal se encargue de tragarlo y nunca intentarlo por la fuerza ya que únicamente se conseguiría producir lesiones yatrogénicas. Si a pesar de todo se nos resiste un truco es introducir la pinza de biopsias cerrada por el esfínter pilórico y luego, utilizándola como guía, empujar al endoscopio.

Una vez penetrado en el duodeno el aspecto de su mucosa es totalmente distinto y hay que ir jugando con los mandos derecha e izquierda y arriba abajo para introducirlo lo más posible siempre centrándonos en su luz, con una insuflación mínima que mantenga separadas sus paredes; éstas son de color más rojo que las del estómago y a veces de cierta textura irregular que no necesariamente ha de ser patológica.

La exploración se hará de forma más detenida al ir extrayendo, muy lentamente, el endoscopio y de esta forma podremos incluso visualizar las papilas duodenales, por la salida de bilis.

Terminada la exploración, y la toma de biopsias, se vacía el aire que hemos introducido y se extrae el endoscopio.

 

Recto-colonoscopia:

Una vez lavada y desinfectada la zona perianal se lubrifica la punta del endoscopio con vaselina y se introduce por el ano, siempre, insistimos, bajo control directo. Hay que mantener presionado el esfínter anal a la vez que se va insuflando aire e introduciendo el endoscopio, ya que las paredes del recto y del colon tienden a cerrarse por el escape del aire. Manteniendo una insuflación suficiente y con un videoendoscopio flexible, podemos avanzar inspeccionando toda la mucosa, tanto del recto, como del colon ascendente y descendente, hasta llegar a las válvulas ileocólica y cecocólica.

La mucosa del recto es irregular y con folículos linfoides.

La mucosa normal del perro y gato es sonrosada, con pliegues concéntricos que van adoptando un aspecto totalmente liso y cilíndrico cuando se insufla, visualizándose los vasos submucosos cuando se distiende con aire sus paredes.

Con endoscopio rígido se puede explorar la mucosa del recto y del colon desdendente. Con endoscopio flexible podemos dirigirlo hasta pasar por la primera flexura o flexura esplénica, lo que nos sitúa en el colon tranverso; tras vencer la segunda flexura o flexura hepática llegamos al colon ascendente.

Por fin llegamos a observar las dos válvulas, la cecal y la ileal.

La unión ileocólica o válvula ileo-cecal se encuentra como un esfínter cerrado en elevación con aspecto de hongo.

La unión o válvula ceco-cólica, también cerrada, se abre alternando insuflación con aspiración.

Con habilidad y sirviéndonos del mismo truco que utiliza la pinza de biopsia como guía podemos penetrar, en perros medianos y grandes, tanto en el ciego como en el íleon, por lo que la exploración del aparato digestivo inferior es bastante completa.

El ciego en el perro tiene forma de espiral y en el gato es más corto y en forma de coma.

El ileon tiene un color blanquecino de aspecto nacarado sin poderse observar los vasos sanguíneos de la submucosa.

A igual que con la duodenoscopia la exploración del colon se vuelve a realizar conforme vamos extrayendo lentamente el aparato ya que ahora está uniformemente distendido y su inspección es mucho más cómoda.

Es en esta fase cuando inspeccionamos con detalle la mucosa rectal, pues al realizar retroversión visualizamos perfectamente la unión anorectal.

A igual que hicimos en la exploración del aparato digestivo superior es importante no olvidar aspirar el aire para evitar molestias al paciente.

 

Toma de biopsias:

Hacer una exploración videoendoscópica del aparato digestivo sin realizar la toma de biopsias no tiene ningún sentido, salvo la excepción de la extración de cuerpos extraños.

La toma de biopsias ha de ser efectuadas en todos los tramos de la mucosa explorados, en suficiente cantidad y de forma correcta, e incluso de los tramos que no se pueden explorar por limitaciones en el diámetro o en la longitud del endoscopio.

Han de tomarse muestras de tejidos siempre, aunque el aspecto macroscópico nos parezca normal.

Una exploración sin biopsias, aunque lógicamente mucho más rápida, implicará un diagnóstico presuntivo incorrecto.

Podemos utilizar para la toma de biopsias tanto pinzas de bordes dentados como de bordes cortantes o en cucharilla.

Si no se localizan lesiones macroscópicas se deben tomar un mínimo de 5 biopsias, aunque nosotros habitualmente no tomamos menos de 8, de cada tramo explorado, e incluso de los no explorados con toma de biopsias ciegas.

Cuando se localizan lesiones (zonas hiperémicas, erosiones, úlceras, elevaciones de la mucosa, nódulos, masas, engrosamiento anormal de los pliegues, etc.), hay que biopsiar tanto esas lesiones como otras zonas aparentemente normales.

Las biopsias del estómago han de tomarse tanto del cuerpo, como del fondo, como del antro, procurando biopsiar de la superficie de pliegues no demasiados distendidos, con objeto de que la muestra tomada sea mayor.

Tanto de las zonas normales como de las anormales han de tomarse varias muestras en el mismo punto, con lo que conseguiremos más profundidad y así estaremos biopsiando tanto la mucosa como la submucosa.

Las lesiones y masas deben seguir para su biopsia los mismos criterios que en cirugía convencional, es decir deben tomarse muestras tanto de su centro como de su confluencia con la mucosa aparentemente normal.

En el esófago, estómago, duodeno, recto y colon las biopsias las hacemos bajo control directo, pero en el duodeno y colon también podemos tomar biopsias con el método indirecto o ciego.

Así si no podemos penetrar en el duodeno del gato tomamos las biopsias por el método ciego desde el estómago; igual hacemos desde la parte más distal del duodeno del perro para tomar muestras incluso del yeyuno; y desde el colon para biopsiar el ciego y el ileon en gatos y en perros pequeños.

Este método ya ha sido descrito por otros autores y consiste en después de haber avanzado el endoscopio lo máximo posible, pasamos la pinza de biopsia cerrada, introducida por el canal operativo o de biopsia, a la máxima distancia posible a lo largo del centro de la luz hasta encontrar resistencia; entonces, y sin poder ver los extremos de la pinza, la retraemos algo hasta poder abrir las valvas, volviendo entonces a avanzarlas hasta encontrar de nuevo la resistencia con la pared de la mucosa, momento en que se cierra y se da un pequeño tirón obteniendo así tantas biopsias ciegas como deseemos.

 

Síntomas que llevan a realizar E-G-D o R-C:

Arcadas, regurgitación, disfagia, odinofagia, ptialismo y deglución exagerada

Inapetencia, anorexia, náuseas, hipersalivación, vómitos, hematemesis y melena.

Vómitos, diarrea, pérdida de peso y cambio del apetito (inapetencia o voracidad).

Diarrea crónica, estreñimiento, tenesmo, disquecia, hematoquecia, pérdida de peso, melena.

 

Patologías:

Estenosis, esofagitis, megaesófago, dilatación (por arco aórtico persistente), hernia de hiato, obstrución por cuerpos extraños esofágicos, perforación, divertículo, tumores (intra o extraluminales), etc.

Gastritis, cuerpos extraños gástricos, úlceras, tumores e hipertrofia pilórica.

Enfermedades inflamatorias y tumores de la mucosa intestinal.

Colitis, enfermedad inflamatoria, neoplasias.

 

Conclusiones:

La videoendoscopia es la técnica exploratoria de elección ante patologías digestivas, si se pretende conseguir diagnósticos etiológicos, imprescindibles para emitir pronósticos y prescribir el tratamiento más adecuado.

El veterinario endoscopista tiene que cumplir dos reglas básicas:

Distinguir entre el aspecto normal y anormal de las mucosas del esófago, estómago y duodeno y recto, colon, ileon y ciego.

Tener presente que el diagnóstico por endoscopia no será definitivo hasta no haber obtenido el resultado histopatológico de las biopsias, que han de ser múltiples y profundas.

 

Agradecimiento:

Deseo hacer público mi más sincero reconocimiento al Prof. Dr. Usón Gargallo, Director Veterinario del Centro de Cirugía de Mínima Invasión de Cáceres, y a su equipo de colaboradores por haberme iniciado como endoscopista y ayudado en todo momento.

Igualmente a los Prof. Usón Casaus de la Facultad de Veterinaria de Cáceres y Fernando Rodríguez Franco de la Facultad de Veterinaria de Madrid quienes con su experiencia nos animan a continuar en este camino.

A D. Vicente Torré, Veterinario Director del Instituto de Endoscopia de Castellón y a la Firma Storz, en la persona de su Delegado para equipos veterinarios, D. Santiago Marcos, por la deferencia de habernos invitado a participar como ponente en este Curso de Endoscopia Veterinaria.

 

Bibliografia:

Brearley, M.J., Cooper, J.E., Sullivan, M. (1991).

"Atlas de endoscopia en pequeños animales". 128 Pág. Grass Ediciones. Barcelona.

Flores Alés, A.J. (1995).

"Videoendoscopia en Animales de Compañía". Sección Técnica del Colegio Oficial de Veterinarios de Málaga.

Flores Alés, A.J. (1995).

"Exploración videoendoscópica del perro y del gato". Jornadas Científicas AMVEAC-AVEPA. Torremolinos (Málaga).

Flores Alés, A.J. (1995).

"Patología endoscópica del perro y el gato". Jornadas Científicas AMVEAC-AVEPA. Torremolinos (Málaga).

Flores Alés, A.J. (1996).

"Málaga ya dispone de endoscopia videográfica para la exploración y diagnóstico de sus animales". DiarioSur. 14/2/96. Pag. 8.

Flores Alés, A.J. (1996).

"Esofagogastroscopia por cuerpos extraños en perros y gatos". 31 Congreso Nacional AVEPA. Barcelona. 1-3/11/1996.

Flores Alés, A.J. (1996).

"Vaginoscopia e Histeroscopia en la perra". Málaga Veterinaria. Nº 1. Pág. 8.

Lecoindre, P., Cadoré, J.L. (1992).

"Colonoscopy in domesticated carnivores". The European Journal of Companion Animal Practice. Vol. III. Nº 1. Pág. 23-30.

Lecoindre, P. (1993).

"Endoscopie digestive chez le chat". Practique Medicale et Chirurgicale. Vol. 28. Nº 3. Pág. 371-379.

Rodriguez franco, F. (1995).

"Endoscopia digestiva". Seminario Gastroenterología en el perro y gato. V Vocalia AVEPA..Pág. 1-8. 4-5/3/1995. Granada

Rutgers, H.C., Elwood, C.M. (1993).

"Endoscopia videográfica". Veterinary International. Vol. 5. Nº 1. Pág. 20-26.

Tams, T.R. (1994).

"Endoscopia gastrointestinal en gatos". Veterinary International. Vol. 6. Nº 3. Pág. 1-9.

Usón Gargallo, J. (1990).

Fibroendoscopia digestiva en pequeños animales. Clínica Veterinaria Pequeños Animales. Vol. 10. Nº 3. Pág. 13-16.

Usón, J., Tejedo, V. (1985).

"Fibroendoscopia digestiva veterinaria y medicina experimental en pequeños animales". 254 Pág. Sec. De Public. Universidad de Zaragoza. 1ª Edicción.

Usón Gargallo, J., Tejedo , V (1986).

"La fibroendoscopia digestiva como método de diagnóstico y terapéutica de las afecciones del esófago y estómago en pequeños animales".

Volver a Artículos