Uso de la Laparoscopia en la volaración del paciente traumatizado y diagnóstico laparoscopico en casos de heridas abdominales.

Andrés J. Flores Alés

Servicio de Videoendoscopia del Hospital Centro Policlinico Veterinario Málaga

Avda. América, 7. 29006-Málaga.

Web: http://www.aevedi.org/endoscopia/index.htm Email: aflores@vnet.es

 

Introducción

La laparoscopia se define como el examen endoscópico de la cavidad abdominal a través de una incisión o herida quirúrgica mediante un endoscopio rígido o flexible.

Permite la visualización directa de los órganos abdominales y del peritoneo parietal y realizar biopsias seguras bajo control visual.

La primera publicación sobre laparoscopia la realizó Kelling en un perro en 1901, hace 97 años y la denominó celioscopia. Desde entonces ha recibido muchos nombres: peritoneoscopia,ventroscopia, abdominoscopia…, pero el término que hoy se acepta de manera universal es laparoscopia. En estos 97 años esta técnica se ha ido popularizando hasta empezar a aceptarse plenamente en el decenio de los años 80, con la laparascopia quirúrgica, paralela al desarrollo de la televisión y vídeo al servicio de la medicina y veterinaria, que es lo que hoy llamamos videolaparoscopia.

Indicaciones

Las indicaciones para la laparoscopia diagnóstica se pueden agrupar en cinco grandes grupos:

En este momento sólo vamos a centrarnos en la última indicación, por considerar que en medicina veterinaria de pequeños animales es tal vez una de las de mayor interés práctico.

Las tres ideas básicas que en 1.924 sugiriera Stone sobre la laparoscopia siguen siendo de rabiosa actualidad y nos vendrá bien recordarlas para introducir este trabajo:

Describiremos muy por encima el instrumental, la postura, la técnica y la anestesia pues cada uno de dichos apartados tienen muchas matizaciones que dejamos emplazadas para un posterior trabajo sobre laparoscopia en general.

En la presente ponencia queremos comentar el protocolo que seguimos en los casos de urgencias de traumatismo abdominal, tanto cerrado como abierto, para la correcta valoración clínica del paciente accidentado.

Quien realice servicio de urgencias y también el que no, sabrá que los atropellos por coches y motos, las caídas desde altura (síndrome del animal paracaidista) y las heridas penetrantes por mordeduras de perros son relativamente frecuentes.

En todos estos casos puede ocurrir que el paciente bien ingrese en la consulta con aparentes lesiones mínimas y buen estado de conciencia o en estado de coma.

El poder efectuar un rápido y seguro diagnóstico de hemorragia u otra lesión o daño intraabdominal tiene gran importancia pues condiciona los cuidados y tratamientos inmediatos a aplicar.

En la valoración del perro o gato traumatizado o con heridas por supuesto que no se puede prescindir de la anamnesis, reconocimiento físico, analítica básica (sobre todo la determinación seriada del microhematocrito), radiología y ecografía; si tras estas pruebas diagnósticas no invasivas existen dudas de la conveniencia o no de realizar laparotomía exploradora para comprobar y en su caso realizar control quirúrgico de una hemorragia, optamos por confirmarlo mediante laparoscopia, que es una técnica de mínima invasión preferible a la tradicional laparatomía exploradora.

El realizar de entrada, ante estos casos, una laparatomía exploradora no se justifica por el riesgo que hay que asumir al emplear anestesia general en una técnica agresiva que puede no compensar ni el tiempo empleado ni el coste económico para las posibles lesiones internas que pueden o no existir o ser muy leves.

Nosotros, ante casos de traumatismos abdominales, seguimos en nuestro Hospital un protocolo que desde hace 21 años se practica con éxito en medicina humana: el diagnóstico por laparoscopia que es una magnífica alternativa al empleo de la cirugía abierta.

Esta técnica fue descrita en 1976 por Gazraniga. Las indicaciones según este autor son:

La minilaparoscopia ante un traumatismo abdominal nos aporta como veterinarios cirujanos mayor información que ninguna otra técnica de diagnóstico indirecto, incluso más que el lavado peritoneal que será la alternativa para los centros que aún no dispongan de laparoscopio.

La laparoscopia diagnóstica de urgencia o minilaparoscopia se puede efectuar en la mayoría de los casos bajo anestesia local, con o sin sedación previa, siempre que se recurra a presión de insuflación baja para lograr el pneumoperitoneo, es decir entre 8 a 10 mmHg, con lo que no es imprescindible el uso de insunflador de CO2 y podemos apañarnos con el uso de una simple pera de Richarson.

Como laparoscopio empleamos habitualmente un telescopio rígido de 2'7 mm de 30º de ángulo de visión, jugando con movimiento de aproximación y rotación para la exploración de toda la cavidad abdominal, a la vez que un ayudante nos cambia lentamente la postura del perro o gato a explorar. Este diámetro de telescopio deja una herida operatoria mínima, y la luminosidad de la zona es adecuada aún con la presencia de sangre y con empleo de fuentes de luz no demasiado potentes. Si no disponemos de laparoscopio de pequeño calibre podemos recurrir a otras opticas rígidas mayores de 5 mm o incluso al empleo de fibroendoscopio o videoendoscopio flexibles de hasta 11 mm, pudiendo entonces hablar de laparoscopia flexible; aunque la herida operatoria a producir con el trócar sea mayor en estos casos y ya no podamos llamarla minilaparoscopia, sigue siendo una alternativa mejor que la apertura completa por línea alba de la laparotomía tradicional.

Al obtener una visión directa de la cavidad abdominal logramos una información de gran valor que condiciona el protocolo a seguir en respuesta a las lesiones encontradas, que podrá ir desde una simple observación y vigilancia clínica hasta una cirugía abierta de urgencia.

Protocolo diagnóstico y terapéutico

Así pues, mediante la laparoscopia diagnóstica en casos de traumatismos, bien minilaparoscopia o bien simplemente laparoscopia rígida o flexible de urgencia, podemos encontrarnos con 4 supuestos.

  1. Sin vestigios de sangre en cavidad abdominal.
  2. Hemoperitoneo mínimo, evidente por la estrías de sangre sobre la superficie del intestino.
  3. Hemoperitoneo moderado, con sangre acumulada que al aspirarla no reaparece con rapidez.
  4. Hemoperitoneo grave, pudiendo salir sangre por la aguja de Verres o es tanta que absorbe la luz y no se puede garantizar una buena exploración laparoscópica.
  5. Presencia de líquido libre en cavidad abdominal, ya sea bilis, orina, o líquido gástrico o intestinal.

En dependencia de éstos cinco supuestos nuestra actitud terapéutica será la siguiente:

  1. Se da por concluida la exploración y se decide si darle o no el alta hospitalaria.
  2. Se lava con suero fisiológico y se busca el punto sangrante. Si la hemorragia es leve y presenta buena coagulación simplemente se aplican las medidas necesarias; si no se consigue encontrar el punto sangrante se inyectan igualmente antihemorragicos y se procede a mantener la observación y vigilancia clínica del paciente en el Hospital.
  3. Se busca el sitio sangrante y se actúa igual que en el supuesto 2) o bien se puede aplicar un parche de coagulante.
  4. Se convierte el procedimiento en abierto y tras laparotomía se efectúa reparación quirúrgica.
  5. Igual que en 4).

En el supuesto de que el traumatismo abdominal se acompañe de heridas, lo primero será hacer un cierre primario de la herida y luego explorar laparoscopicamente como si se tratara de un caso de contusión abdominal cerrada.

Si no hay desgarro peritoneal se actuará como en 1)

Si la herida ha perforado peritoneo buscaremos lesiones y en dependencia de lo que veamos bien tomaremos una actitud expectante o bien intervendremos quirúrgicamente.

En el supuesto de heridas penetrantes en cavidad abdominal anterior habrá que tener presente la posibilidad de que si ésta atravesó el diafragma hay riesgo de producir un neumotórax a tensión, por lo que en estos supuestos es más imperativo el estudio radiológico previo y sopesar si postponer la exploración laparoscópica diagnóstica o realizarla tras la colocación de una sonda endotraqueal y bajo anestesia general gaseosa por si fuera necesario hacer una ventilación asistida.

Material

El material básico:

Podemos disponer además de otro material si pretendemos pasar desde una laparoscopia exploratoria a una laparoscopia quirúrgica, ese material recomendado es:

Pero habitualmente no es necesario, pues si hay necesidad de actuar quirúrgicamente es preferible realizar una cirugía abierta.

Mesa

La exploración laparoscópica deberá realizarse en una mesa movible, hidráulica o eléctrica. Ello es de muchísima utilidad ya que para realizar una completa exploración laparoscópica de toda la cavidad abdominal el paciente deberá ser movido y cambiado de posición a fin de mejorar la exposición y visualización de todos los órganos abdominales y evitar dejar zonas sin examinar. Por supuesto que si sólo se dispone de una mesa fija el cambio de posición del perro o gato puede ser efectuado por un ayudante, pero esto es un engorro.

Torre de videolaparoscopia

Compuesta por un monitor de alta resolución, una cámara de vídeo acoplada a la óptica del laparoscopio al que le llega la fuente de luz mediante un cable de fibra óptica. En nuestro Hospital disponemos también de un videograbador-reproductor y de una impresora de fotografías.

Con esta torre de videoendoscopia se logra un buen trabajo en equipo al estar todas las personas que en ese momento estemos en quirófano participando de manera activa en la exploración, pues podemos ver simultáneamente lo que acontece en la cavidad abdominal, se trabaja de manera cómoda y segura al poder estar de pie y mirando a través del monitor de TV, que da una magnífica calidad de imagen y posteriormente podemos estudiar con más detenimiento los distintos procedimientos, gracias a que solemos grabar todas las intervenciones y hacer algunas fotografías de la exploración para facilitársela posteriormente al propietario del paciente (cliente) junto a un informe en forma de ficha laparoscópica.

Esta torre se puede reducir a lo esencial y puede simplificarse hasta el punto de estar formada por un laparoscopio rígido acoplado a la fuente de luz mediante un cable de fibra óptica. De esta manera prescindimos del material optativo (videograbadora-reproductora e impresora de fotografias) y también del equipo más caro como es la cámara de vídeo y monitor de TV de alta resolución (aunque éste puede abaratarse mucho empleando un monitor de TV normal, si no nos importa perder calidad de imagen).

Como laparoscopio para exploraciones diagnósticas de urgencia nosotros utilizamos un endoscopio rígido de la marca Storz, de 2'7 mm de diámetro y 30º de visión. Poseemos otro endoscopio rígido de 4.5mm y 30º pero éste lo empleamos para laparoscopias exploradoras diagnósticas y/o quirúrgicas en perros de tamaño mediano a grande, así como en distintos procedimientos endoscópicos. La ventaja del laparoscopio de 2'5mm es que es de un diámetro muy bien tolerado por todos los pacientes para ser introducido con anestesia local; su ángulo de visión permite una exploración fácil con escasos movimientos de rotación y sobre todo al ser de pequeño calibre la luz se concentra y da una imagen muy buena.

Se pueden emplear endoscopios rígidos de mayor calibre e incluso un fibroscopio o videoendoscopio flexible (laparoscopia flexible) de los utilizados para la exploración endoscópica del aparato digestivo (gastroscopio) pero entonces para realizar la laparoscopia habrá de utilizarse anestesia general.

La creación del neumoperitoneo mediante la utilización de aguja de Verres y el empleo de una simple pera de Richarson es suficiente para lograr una dilatación abdominal que permita una buena exploración diagnóstica. La aguja de Verres puede ser de tipo desechable o reutilizable; por una cuestión puramente económica en veterinaria hay que conformarse por ahora con las de tipo reutilizable.

Si hubiera que realizar algún procedimiento de cirugía laparoscópica (cauterización de punto sangrante, suturas, toma de biopsias, etc), éstas pueden hacerse manteniendo la presión abdominal mediante un ayudante que continuamente esté introduciendo aire mediante la pera de Richarson. Es un procedimiento barato pero bastante frustrante y peligroso para el paciente. Así pues creemos que para realizar cirugía laparoscópica se debe disponer de un insuflador electrónico; si no es así es preferible conformarse con aplicar la laparoscopia sólo para procedimientos diagnósticos y convertir el procedimiento en laparatomía para hacer una cirugía abierta tradicional. Nosotros poseemos un insuflador electrónico de CO2 con regulación programable y automática del CO2, pero que, repetimos, para la minilaparotomía diagnóstica en casos de urgencias que nos ocupa no es necesario.

Técnica de exploración

Preparación del equipo

Comprobación de que todo el material necesario está a mano y funciona. En especial se comprobará el dispositivo de seguridad de la aguja de Verres

Preparación del paciente

Dependiendo del estado del animal y de su carácter se aplicará o no sedación. Prepararemos el abdomen como si para una cirugía tradicional se tratara; esto es, afeitaremos una zona muy amplia, la misma que se rasura para realizar laparatomía exploradora. La razón es que nunca sabemos a priori si será o no suficiente la realización de minilaparoscopia o si ésta sólo va a ser el primer paso para convertirla en laparoscopia quirúrgica o será necesaria la transformación en cirugía abierta normal. Por el mismo motivo se canalizaraán, si aún no se hubiera hecho, vías venosas mediante catéteres y administración de un suero en goteo: ello facilitará el pasar a la inducción de una anestesia general, si fuera necesario. De manera rutinaria se sondará y vaciará la vejiga de la orina y si es posible se hará lo mismo con el estómago.

Se desinfecta la zona afeitada y se aplica anestesia local en la zona subumbilical. Se da un pequeño corte en la piel con bisturí (normal o eléctrico) y se diseca la grasa subcutánea de manera roma con unas tijeras o un mosquito. Se coloca al paciente en decúbito supino con la mesa en posición horizontal y mediante la ayuda de dos pinzas de Allis (dos Cokcher o dos pinzas de campo) se eleva la pared abdominal. Esto ayuda a separar la pared muscular de las vísceras abdominales y minimiza el riesgo de una punción accidental.

Inserción de la aguja de Verres con seguridad pero con lentitud y cuidado a la vez, en dirección oblicua inclinada hacia la pelvis. Cuando se nota como pasa por dos planos y creemos que está en cavidad abdominal, se gira y si no hay resistencia la colocación es correcta. No obstante hay que asegurarse de ello. Con una jeringa se introduce 3-5cc de suero salino estéril y éste entrará sin dificultad si la aguja está correctamente situada.

En este momento ya podemos iniciar la insuflación para producir el neumoperitoneo. El neumoperitoneo lo conseguiremos introduciendo aire del quirófano mediante la pera de Richarson. La tensión (dilatación) abdominal con este sistema manual no podemos regularla pero dado que el paciente está despierto él será quien manifieste si tolera bien la presión. En el caso de querer utilizar el insuflador analógico, el neumoperitoneo lo iniciaremos con una velocidad de flujo de 1 litro por minuto hasta llegar a una presión intraabdominal baja que no deberá exceder de 8 mm Hg, que es más que suficiente para realizar una buena exploración diagnóstica, sobre todo si jugamos con la modificación de la postura de perro al mover al paciente y colocarlo alternativamente en posición Trendelenburg inverso, derecha e izquierda. Las presiones de 15-20 mg Hg que se emplean en laparascopia quirúrgica sólo son toleradas por el paciente bajo el efecto de la anestesia general y tienen además el riesgo de insuficiencia respiratoria al elevarse los hemidiafragmas.

El paso de la inserción de la aguja de Verres puede obviarse si hacemos una disección por planos hasta abrir el peritoneo lo suficiente para el paso del trócar, es lo que se llama inserción abierta.

Ya sin miedo colocaremos el trócar y a través de él introduciremos el telescopio (previamente calentado en una solución salina para evitar el empañamiento de la óptica). Si disponemos de un trócar con válvulas, podemos retirar la aguja de Verres y conectar la pera de Richarson o la goma del insuflador de CO2 a la válvula del trócar.

Exploración

La exploración laparoscópica deberá seguir un orden sistemático o método de exploración en barrido, como lo denominan Usón y col., en el sentido de las agujas del reloj para no dejar sin explorar ninguna zona. La exploración la iniciamos rutinariamente por el cuadrante superior derecho del animal. Insistimos en que para lograr ver la mayor parte del peritoneo parietal y de las superficies de las vísceras abdominales habrá que realizar cambios de posturas del perro o gato. Tras haber explorado en posición horizontal, pasaremos a hacerlo en las distintas posturas: trenderlenburg (cabeza hacia abajo) anti-trenderlenburg (cabeza hacia arriba) y las mismas posturas (horizontal, inclinada hacia arriba y hacia abajo) con el paciente en decúbito lateral derecho e izquierdo.

Terminada la exploración dejaremos escapar el aire antes de retirar el trócar y cerramos la pequeña herida con un punto en U.

Conclusión

La laparoscopia es una magnífica técnica diagnóstica para problemas o patologías abdominales y en los casos confusos de contusión abdominal puede ser de gran ayuda.

El instrumental necesario es muy básico y se puede utilizar el endoscopio que tengamos para otras pruebas diagnósticas, tanto rígido (lo ideal) como flexible (gastroscopio) con lo cual podemos aplicarlo en muchos de nuestros pacientes consiguiendo así una mayor amortización y rentabilidad de dicho instrumental.

Por otro lado, como cualquier técnica endoscópica y otras de diagnóstico por imagen, se pueden documentar y mostrar al propietario las imágenes obtenidas (patológicas o no), con lo que se "justifica" nuestro trabajo y de cara al cliente nos da prestigio profesional.

Al propietario del perro o gato se le informará en qué consiste la técnica y a pesar de que los riesgos son mínimos, al igual que en otro procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo, se solicitará la firma en la autorización escrita, máxime en caso de animales que en principio ingresan en el Hospital en estado grave y sin un diagnóstico/pronóstico definitivo por el mismo origen del accidente y se le explicará la posibilidad de tener que convertir el procedimiento en una cirugía exploradora convencional o laparatomía.

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