Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI)


Diagnóstico Endoscópico de Enfermedades Esofágicas en el Perro *

Angel Sainz Rodríguez y Fernando Rodríguez Franco

*Ponencia presentada al 1º Congreso Nacional AEVEDI: Endoscopia Veterinaria, Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas por Imagen. Málaga, 14-15/3/1998.

 

INTRODUCCION

Las enfermedades esofágicas del perro que con más frecuencia observamos en la clínica son:

- esofagitis

- dilatación esofágica

- obstrucciones producidas fundamentalmente por cuerpos extraños

La endoscopia es una técnica, mínimamente invasiva, de gran utilidad no sólo para el diagnóstico de las principales enfermedades esfágicas del perro sino también para el tratamiento de algunas de ellas. Pese a que en la mayoría de de estas patologías se pueden emplear distintas técnicas que nos aproximen al diagnóstico, la endoscopia es un procedimiento fundamental para la confirmación del mismo.

ESOFAGITIS

ETIOPATOGENIA

El proceso inflamatorio que afecta a la mucosa esofágica puede deberse a:

- traumatismos directos sobre la mucosa esofágica (cáusticos, alimentos muy calientes, cuerpos extraños, etc.)

- vómito crónico severo

- esofagitis por reflujo

Este último grupo de esofagitis por reflujo constituye una entidad propia que se debe al mal funcionamiento del esfinter gastroesofágico (GES) que permite la existencia de un reflujo de contenidos gástricos hacia el estómago. Este reflujo puede producirse por diferentes motivos como:

- Dieta: las dietas ricas en grasa y algunas especias (como el chocolate) relajan este esfinter mientras que raciones ricas en proteinas aumentan el tono del mismo.

- Alteraciones anatómicas como la hernia de hiato..

- Enfermedades neuro musculares como la miastenia gravis.

- Anestésicos: ketamina, tiobarbital sódico, propofol.

- Preanestésicos: acetilpromacina, diazepam, meperidina.

- Distintos fármacos: isoproterenol, teofilina, nitroglicerina, atropina

Todos estos fármacos actúan disminuyendo la presión del GES.

La posición del animal también favorece el reflujo gastroesofágico por lo que en animales tumbados con enfermedad crónica y que además tengan vómitos (fallo renal, parvovirosis, etc.) este reflujo produce esofagitis con relativa frecuencia. Lo mismo ocurre en animales anestesiados y, más aún, si hay restos de alimentos en el estómago.

La acción del C1H y, fundamentalmente, de la pepsina sobre la mucosa esofágica da lugar a un proceso inflamatorio a nivel de la mucosa esofágica. También la tripsina puede estar presente en el reflujo y dañar la mucosa, fundamentalmente si el pH no es excesivamente ácido.

SINTOMATOLOGIA

Los síntomas de los perros que presentan esta patología esofágica pueden ser:

- Disfagia

- Sialorrea

- Regurgitación

- Pérdida del Apetito (relacionan la ingesta de alimentos con dolor)

- Movimientos repetidos de deglución

- Hiperextensión de la cabeza

- Cambios de carácter y nerviosismo (por dolor)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico puede estar basado inicialmente en la sintomatología. Sin embargo, habitualmente estos perros suelen presentar un cuadro clínico muy inespecífico, y solo muestran signos de dolor crónico intermitente. Es importante saber si el perro ha sido intervenido quirúrgicamente pocos días antes, puesto que la anestesia es uno de los factores predisponentes de este proceso.

Los estudios radiológicos (simples o de contraste) no siempre aportan muchos datos. En casos aislados se puede detectar dilatación esofágica secundaria al proceso inflamatorio.

El diagnóstico definitivo se realiza por exploración endoscópica del esófago (esofagoscopia). Con esta técnica mínimamente invasiva podemos observar mucosa eritematosa y friable. Cuando nos encontramos ante una esfagitis por reflujo, detectamos este tipo de lesiones en la porción distal del esófago (cercano al GES). En muchos casos, si la lesión macroscópica no es excesiva, se debe tomar biopsia endoscópica para hacer diagnóstico histológico.

TRATAMIENTO

A) Tratamiento dietético: dieta inicialmente líquida o semilíquida, baja en grasa y baja en fibra.

B) Tratamiento médico. Incluye los siguientes puntos:

- Procinéticos. Para ello se puede emplear:

• Metoclopramida: 0,5 mg/kg/8 h.

• Domperidona: 0,1-0,5 mg/kg/8 h.

• Betanecol: 0,5-1 mg/kg/8 h.

• Cisapride: 0,5 mg/kg/8 h.

Aunque con diferentes mecanismos de acción, todos estos fármacos van a aumentar en mayor o menor medida el tono del cardias.

- Antisecretores gástricos:

• Cimetidina: 10 mg/kg/8 h.

• Ranitidina: 5 mg/kg/12 h.

• Omeprasol: 0,7 mg/kg/24 h.

- Protectores de la mucosa:

• Sucralfato: sal básica de aluminio que se disocia en medio ácido y se une a fibrinógeno y a proteinas libres. No debe darse con comida. La dosis habitual es de 30 mg/kg/8 h.

- Corticoesteroides, si la lesión es grave. Se suele emplear prednisona a dosis de 1 mg/kg/12 h. durante 2 semanas. Minimiza la posible fibrosis y la posible estenosis esofágica.

DILATACION ESOFAGICA

Las dilataciones se pueden clasificar en:

- Megaesófago: dilatación completa del esófago.

- Dilataciones parciales y divertículos esofágicos.

- Dilataciones por anomalías en anillos vasculares (arco aórtico persistente). Realmente es un caso especial de dilatación parcial.

ETIOLOGIA

a) Megaesófago. En estos perros se produce una falta de tono muscular esofágico que parece ser debido a un defecto en la vía aferente nerviosa. Este proceso puede ser de dos tipos:

- Megaesófago idiopático congénito. Se da en animales jóvenes. Los síntomas suelen aparecer después del destete. Se ha descrito predisposición racial en: Pastor Alemán, Gran Danés, Setter Irlandés, Schnauzer Miniatura.

- Megaesófago adquirido. Este se presenta en animales adultos, y puede deberse a diferentes motivos:

• Megaesófago idiopático adquirido. Es el que con más frecuencia se presenta.

• Enfermedades neuromusculares como: meastenia gravis, lupus eritematoso sistémico, polimiositis.

• Intoxicación por plomo, talio, u organofosforados.

• En raras ocasiones, algunas endocrinopatías como: el hipotiroidismo o el hipoadrenocorticismo.

b) Dilataciones parciales y divertículos esofágicos. Pueden ser provocados por:

- Hernias musculares de la pared esofágica.

- Cuerpos extraños.

- Estenosis esofágicas.

- Neoplasias.

- Idiopáticas: se suelen dar en animales jóvenes, y habitualmente suele haber una discreta dilatación de la totalidad del esófago.

c) Dilatación por anomalías en anillos vasculares. Aunque son muchas las malformaciones congénitas de los grandes vasos, la persistencia del arco aórtico derecho es sin duda la más frecuente. El esófago queda, en estos casos, rodeado por la aorta a la derecha, el tronco pulmonar y el ligamento arterioso a la izquierda, y la base del corazón ventralmente, provocando una obstrucción y progresiva dilatación del esófago craneal a la base del corazón.

SINTOMATOLOGIA

Los síntomas más importantes son:

- Regurgitación. Es el más importante y el más sugerente de enfermedad esofágica.

- Difagia.

- Toses debido a neumonías por aspiración provocadas por la difagia.

- Anorexia parcial (el animal se siente satisfecho al poco tiempo de empezar a comer), que conduce a un adelgazamiento progresivo del perro.

- Ocasionalmente puede aparecer sintomatología cardiorespiratoria (si la dilatación está comprimiendo órganos torácicos).

En aquellos animales adultos en los que elmegaesófago es secundario a un proceso sistémico,pueden presentarse también síntomas de dicho proceso.Por ejemplo,podemos encontrar síntomas neurológicos o de debilidadmuscular en perros conmiastenia o con polimiositis.también en perros con intoxicaciónpor plomo puede haber otros síntomas digestivos (vómitos, diarrea).

DIAGNOSTICO

Para llegar al diagnóstico se puede realizar:

- Radiología simple. Se puede observar depresión ventral de la tráquea, visualización de paredes esofágicas (a veces con contenido) e imagen de neumonía por aspiración. Muchas veces con radiología simple no se llega a distinguir un megaesófago completo de una dilatación parcial. En animales jóvenes no siempre se diferencia por radiología simple un megaesófago idiopático congénito de una dilatación esofágica por arco aórtico persistente. Si el diagnóstico es evidente con radiografía simple, no es necesario dar contraste por el riesgo de neumonía por aspiración.

- Radiología de contraste. Deben emplearse sustancias yodadas (el bario está contraindicado si existe neumonía por aspiración). Es un buen método para hacer diagnóstico diferencial entre megaesófago y dilatación parcial. En perros con arco aórtico persistente, la dilatación se observa craneal a la base del corazón.

- Esofagoscopia. Es un buen método, sobre todo si no se ha podido llegar a un diagnóstico definitivo con radiología. También es útil en aquellas dilataciones producidas por cuerpos extraños que no se hayan evidenciado por radiología. En dilataciones provocadas por neoplasias el diagnóstico debe realizarse por endoscopia y toma de biopsia. En algunos animales con megaesófago podemos encontrar erosiones en la mucosa y áreas eritematosas a lo largo de todo el esófago. Estas lesiones suelen ser más frecuentes y severas en aquellos casos que presentan divertículos o dilataciones parciales por acúmulos de alimentos y líquidos en las zonas afectadas. Sin embargo, en ocasiones podemos ver mucosas normales en algunos perros con este tipo de alteraciones esofágicas. También es interesante en perros con divertículos que se intervienten quirúrgicamente, revisar por endoscopia el esófago antes y después de la cirugía.

- En enfermedades sistémicas que cursan con megaesófago, deben realizarse tests específicos para diagnóstico de cada uno de estos procesos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de estos casos debe basarse en:

- Alimentación semisólida en posición bípeda. Este es el punto fundamental para tener éxito terapéutico. Si no es posible colocar al perro en posición bípeda (por ejemplo por problemas ortopédicos), debe intentarse que se coloque sentado, poniendo la comida a la altura de la boca. El culpable de los fracasos en este punto suele ser el dueño más que el perro. Debe dividirse la ración en pequeñas tomas (2/4 días) y mantener a los perros en esa posición diez minutos después de terminar de comer.

- En megaesófago idiopátioo se puede emplear cisapride (0,5 mg/kg/8 h.). Este parece ser el único procinéptico, entre los estudiados hasta el momento, que puede funcionar en perros con megaesófago.

- Se recomienda antibioterapia, si existe neumonía por aspiración.

- Si hay obstrucción esofágica, debe corregirse por endoscopia o cirugía.

- Si hay arco aórtico o hernia esofágica, el tratamiento es quirúrgico.

- En el caso de que exista esofagitis, debe hacerse un tratamiento sintomático de la misma.

- En perros con megaesófago secundario a otros procesos, hay que tratar estos, ya que, en muchos casos, se puede recuperar la funcionalidad esofágica.

OBSTRUCCION ESOFAGICA

Es un proceso agudo, causado habitualmente por cuerpos extraños (fundamentalmente huesos) o por alimentos atascados la obstrucción suele producirse en:

- Esófago torácico, a nivel del cayado de la aorta.

- Esófago torácico, antes del cardias.

Los cuerpos extraños suelen ser ingeridos habitualmente por animales jóvenes. Muchas veces se nos plantea la duda de si es necesario extraer el cuerpo extraño o si podrá avanzar sin problemas por el tracto digestivo. En este sentido, los parámetros en los que debemos fijarnos son: su tamaño, su forma y, por supuesto, saber si está provocando ya síntomas.

SINTOMATOLOGIA

El cuadro clínico inicialmente se caracteriza por:

- Regurgitación.

- Sialorrea.

- Disfagia.

- Anorexia.

Las complicaciones de este proceso son muy graves. A veces pueden aparecer dilataciones y divertículos esofágicos post-obstrucción. Muchos de estos perros presentan esofagitis graves e incluso perforación esofágica que puede dar lugar a mediastinitis, pleuritis, piotórax, y muerte del animal.

DIAGNOSTICO

En ocasiones el diagnóstico se realiza basándonos en la historia (cuando el dueño ha visto al perro tragarse el objeto). Siempre debe confirmarse este hecho por radiología cervical o torácica. Es importante buscar signos de perforación en la radiografía, en cuyo caso estaría contraindicada la realización de una endoscopia, puesto que la insuflación de aire podría dar lugar a la muerte del animal. Si no hay perforación, la técnica idónea para el diagnóstico de estos problemas es la esofagoscopia, la cual también nos será útil para intentar extraer el cuerpo extraño

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser de urgencia y engloba:

- Dieta absoluta.

- Extracción de cuerpo extraño. Como primera medida, debe intentarse la extracción del objeto por endoscopia utilizando la pinzería de cuerpos extraños. Si esto no es posible, pero podemos empujar el objeto hacia el estómago, procederemos en este sentido puesto que así facilitaremos la posterior labor del cirujano. La técnica será mas complicada cuanto más tiempo lleve el objeto en el esófago, ya que alrededor del mismo se produce una reacción inflamatoria que llega a encajar por completo el cuerpo extraño. En cualquier caso la esofagoscopia en estos casos debe ser muy cuidadosa, puesto que, si el objeto está encajado, corremos el riesgo de producir una perforación esofágica durante la exploración endoscópica. Es preferible desistir y pasar a realizar una cirugía posterior que intentar por todos los medios extraer el objeto por endoscopia.

- Tras la extracción se debe instaurar un tratamiento de la esofagitis y de todas la s posibles complicaciones. El momento en que se debe ofrecer agua y dieta blanda depende de la severidad de las lesiones producidas.

En aquellos casos en los que pensamos que se han producido graves daños en el esófago, debemos realizar una nueva endoscopia 1-3 semanas después para vigilar la posible aparición de estenosis esofágicas.

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