Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI)
Introducción a la Endoscopia Veterinaria *
*Ponencia presentada al 1º Congreso Nacional AEVEDI: Endoscopia Veterinaria, Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas por Imagen. Málaga, 14-15/3/1998.
¿Qué es la endoscopia?: Intuitivamente, es aquella técnica por la cual y mediante el instrumental adecuado, somos capaces de ver “dentro de”. La endoscopia en su más amplia significación, -ésto es la digestiva, laparoscopia, toraco y mediastinoscopia, artroscopia, etc.-, constituye el método de diagnóstico por excelencia, dentro de los que están al alcance del clínico se entiende, ya que proporciona una certeza diagnóstica difícilmente alcanzable por otros medios en muchas situaciones patológicas. Pero desde un punto de vista menos rígido, o menos académico podemos añadir que es además el resultado de satisfacer una curiosidad natural, ligada al hombre desde sus orígenes; es averiguar sobre aquello que reside dentro de nosotros mismos y que a simple vista no alcanzamos a ver, y… es arte. La endoscopia actualmente es una técnica asumida por el clínico y que presenta además unas grandes posibilidades de futuro tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Todas estas posibilidades presentes y venideras han sido y serán factibles gracias a la sólida base que proporciona un amplio desarrollo histórico, porque ¿qué técnica diagnóstica tiene mayor raigambre en el tiempo?. Mucho pensaran que la radiología es la mas provecta, pero, la endoscopia es más antigua que la radiología (1895) y la ecografía (1958). Como ya decíamos, desde antiguo ha preocupado el poder ver dentro de las cavidades del organismo, y así, Bozzini en 1806 en Viena, establece las bases de lo que será la endoscopia actual al introducir un tubo de plata con dos oquedades y una vela y un espejo. Concretando algunas de las características de la endoscopia, que hacen de ella una técnica notoria, podemos decir que no precisa de una gran elaboración en la interpretación de la imagen, que tiene una precisión diagnóstica importante, que posee capacidad terapéutica e incluso curativa, que nos permite tratar la imagen fácilmente, que es técnicamente sencilla de realizar y que nos permite explorar gran cantidad de territorios orgánicos, por pequeños que sean. Como defecto diremos que solo detecta patología con manifestaciones morfológicas, pero no funcionales (hipersecreción, patología intramural, etc.). Pero es el momento de hacer algunas reflexiones importantes acerca de la exploración endoscópica (comparando someramente con otras técnicas), valorando el paciente, al clínico, a sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas, su capacidad multidisciplinaria, a sus complicaciones y, como no, a la economía. A- Respecto al paciente. La endoscopia es una técnica invasora pero escasamente agresiva, sobre todo cuando se introduce por los emuntorios naturales, y mínimamente cuando se exploran otras cavidades como tórax, abdomen, articulaciones, etc. Comparándola con otras técnicas, la situamos en un plano intermedio, siendo los ultrasonidos los más inocuos y las radiaciones X las más agresivas; no olvidemos el efecto nocivo y acumulativo sobre los tejidos. Además, todas ellas pueden ser invasoras, caso de la biopsias ecodirigidas, la ecografía endolaparoscópica, la radiología de contraste, la intervencionista, etc. Sí es cierto que la endoscopia precisa de sedación en algunos tipos de exploración y de anestesia en la mayoría, mientras que en la ecografía es inusual y en radiología es eventual, en muchas de las exploraciones. Obviamente el acto anestésico comporta un riesgo añadido para el paciente, pero teniendo en cuenta que las anestesias requeridas, son cortas y superficiales, y que realizando la monitorización y control pertinente, no tiene por que haber efectos indeseados. B- Respecto al explorador. Tanto la exploración endoscópica como la ecográfica no revisten riesgo alguno para el clínico, pero otro asunto es la radiología; todos sabemos las medidas importantes de seguridad que hay que tomar frente a la acumulación de radiaciones. Por buscar algún riesgo endoscópico que pueda comprometer la salud del explorador, podemos decir que alguna vez, y como consecuencia de muchas horas seguidas de trabajo continuado, puede aparecer alguna retinitis; como decimos, algo anecdótico. C.- Respecto a la efectividad diagnóstica. Si no tenemos en cuenta la experiencia del clínico, valor muy importante y que muchas veces supera los datos que nos proporcionan los medios diagnósticos, la endoscopia presenta un porcentaje de efectividad y certeza diagnóstica mucho mayor; o dicho de otra manera, el número de diagnósticos de presunción es muchísimo menor que en la radiología y la ecografía. El porqué es muy sencillo, una radiografía y una ecografía hay que interpretarlas y ahí cabe un número determinado de posibilidades diagnósticas, mientras que una imagen endoscópica precisa de una interpretación muchísimo más liviana, puesto que vemos lo que hay; no interpretamos lo que puede ser. Obviamente hay imágenes radiográficas cuya interpretación es clara, sin embargo, ¿cuántas veces hemos dudado ante una imagen radiológica o ecográfica?: probablemente muchas. Por otra parte estamos viendo una imagen real y dinámica, valorando dos e incluso tres dimensiones, y donde el movimiento nos proporciona una sensación de realidad, de tal manera que aumenta la certeza diagnóstica al proporcionar datos sobre la cantidad y calidad del movimiento de las estructuras orgánicas. Dado que el diagnóstico endoscópico no precisa de tanta elaboración mental, parece ocioso decir que el factor humano con sus errores y con sus virtudes porqué no, y nos referimos a la intuición clínica y la posibilidad de discernimiento, tiene un papel más acentuado en la radiología y la ecografía. Hay situaciones patológicas que pueden pasar inadvertidas, o porcentualmente poco manifiestas por radiología o ecografía, debiendo ser confirmadas por endoscopia, tal y como nos indica la OMS (véase las úlceras, hernia hiatal, estadíos tumorales precoces, etc). Aunque la condición contraria sea real, aparece muy raramente (fístulas esofágicas, defectos de motilidad, etc). Otro aspecto importante de la endoscopia es que en un mismo acto, pasamos del diagnóstico visual, al posterior diagnóstico histopatológico mediante la obtención de muestras, donde todavía cabe menos la interpretación personal -o al menos así debería ser-. Todavía podemos llegar más allá realizando el acto terapéutico ipso facto, y que responde al siguiente lema: ver y actuar. D.- Respecto a las posibilidades terapéuticas. Respecto a la terapéutica endoscópica, podemos decir que ha abierto nuevos caminos y posibilidades, relegando en algunas situaciones a la cirugía convencional, como es el caso de cuerpos extraños y neoplasias pediculadas. Además ha servido de soporte para el desarrollo de la cirugía de vanguardia denominada cirugía de mínima invasión, (adaptándola a nuestro rico lenguaje deberíamos denominarla de mínima agresión o endocirugía simplemente), ya institucionalizada y con gran rendimiento en la resolución de algunos procesos patológicos. Este tipo de cirugía ha modificado la actitud de muchos cirujanos respecto al abordaje, tendiendo a buscar el mínimo trauma gracias a su escasa profanación; hecho cargado de sentido común, y que choca con las máximas que hasta no ha mucho tiempo se tenían en cuenta, como la de “grandes cirujanos, grandes incisiones”, o aquella tan ilustrativa de Sir Lancelot Spratt a principios de siglo que decía: ”haced una incisión buena y grande, que permita meter la cabeza dentro”. E.- Respecto a sus posibilidades en las disciplinas médicas. Las indicaciones, posibilidades y contribuciones diagnósticas son amplias y abarcan casi todas las especialidades. En aparato digestivo la exploración endoscópica se puede realizar a dos niveles; la endoscopia flexible (orofaringe, esofagogastroduodenoscopia, colonoscopia y biliar), y la laparoscopia. Así, ante sospecha o confirmación de enfermedad esofágica, podemos valorar hernias de hiato, esofagitis de reflujo, dilatación e hipomotilidad cardial, estenosis esofágicas, cuerpos extraños, varices y megaesófago. En enfermedad gástrica, podemos diagnosticar gastritis crónicas (gastropatía atrófica e hipertrófica), úlceras gastricas, neoplasias gástricas y estenosis pilórica. En patología intestinal, podemos valorar procesos de enteritis crónicas y neoplasias. En oftalmología y mediante un “microendoscopio” de 0,5 mm Æ, hemos podido explorar toda la vía lacrimal del perro, indicado ante patología obstructiva de la misma. Otras posibilidades afectan a la traumatología con la técnica de artroscopia, a la urología con la cistouretroscopia y la ureterorrenoscopia, a ginecología con las vagino e histeroscopias, en neurocirugía con las ventrículo y ependimoscopias, en ORL, en cardiovascular con exploraciones de coronarias y otros vasos, etc. En traumatología aplicaremos la artroscopia, y finalmente y con carácter multidisciplinario podemos realizar laparoscopias, pudiendo acceder a la totalidad de vísceras abdominales, e igualmente la mediastino y toracoscopia para los órganos torácicos, que junto a la rino y broncoscopia completan la exploración del aparato respiratorio. F.- Respecto a sus complicaciones y contraindicaciones. Las dificultades y complicaciones son escasas en la exploración, debiéndose a una mala práctica o a la falta de experiencia y muy raramente a la propia técnica, en todo caso ambas situaciones pueden presentarse durante el aprendizaje siendo obligatoriamente eliminadas, tal y como la ética y la deontología nos manda. No obstante puede suceder que laceremos la mucosa, o perforemos estructuras digestivas o causemos hemorragias. Deberemos tener siempre en cuenta algunos fenómenos como, el evitar y controlar la hiperinsuflación gástrica que dificultará el retorno venoso, y provocará la aparición de bradicardia, y la estimulación vagal. Entre las contraindicaciones para hacer un examen endoscópico podemos reseñar la presencia de miocardiopatías agudas, la insuficiencia respiratoria, la presencia de hernia diafragmática, ante perforación intestinal, diátesis hemorrágica, las infecciones cutáneas cuando exploremos abdomen y tórax y en general siempre que la terapéutica endoscópica suponga mayor riesgo que la convencional. G.- Respecto a la economía. Es obvio que todos los medios de diagnóstico son de elevado coste, tanto más cuanto incrementemos sus prestaciones, pero quizá no sea esta la cuestión que debamos analizar, ya que en el mercado de ocasión a buen seguro que encontraremos un aparato que se adecúe a nuestras posibilidades dinerarias. En la endoscopia deberemos reflexionar sobre el rendimiento diagnóstico, sus extensas posibilidades y acerca de su influencia en nuestro estado de mercado (mercadotecnia) como clínicos; nos explicaremos: aunque no obtengamos excesivos beneficios en determinadas exploraciones, de forma global sí que se produce rentabilización, gracias al prestigio y a la buena práctica que nos ofrece. Pero, ¿Qué es la ENDOCIRUGÍA? Entendemos por endocirugía a aquel conjunto de técnicas quirúrgicas que se realizan a través de un abordaje mínimo que deniminamos PUERTAS, realizado mediante trocares, y que precisan de instrumental endoscópico (ópticas o endoscopios rígidos) para ver los órganos intracavitarios; requiriendo de la visualización y coordinación de movimientos, de forma indirecta a través de sistemas de vídeo y televisión, y que para su realización precisa de un tipo adecuado de instrumental especialmente diseñado. Vamos a hacer un sano ejercicio dialéctico para fijar algunas ideas: El acto quirúrgico es un traumatismo. Mejor dicho; es la comunión de una serie de traumatismos sucesivos y deseablemente controlados, con un fin primordial, que nos justifica los medios, como es la restitutio ad integrum, o cuando menos la restitutio imperfecta. Ya, Hipócrates, hace 25 siglos, nos dice: “El organismo es un equilibrio constante que el acto quirúrgico violenta y perturba”. Y parece que en el futuro más o menos cercano, permanecerá la necesidad inmutable de profanar e invadir el organismo durante el acto quirúrgico. Sin embargo, actualmente hemos conquistado un modelo de Cirugía, cuyo principio radica en Invadir ínfimamente el organismo y causar la menor agresión posible, y ésto ha modificado el Gesto Quirúrgico (modus operandi), el pensamiento (modus cogitandi) del quirurgo y como no la técnica quirúrgica que tiende a ser mucho más fisiológica y conservadora. Así: La Diéresis es mucho menos traumática y destructiva gracias a un abordaje mínimo a través de puertas. La Hemostasia nos obliga a ser más cuidadosos pues ante una hemorragia severa deberemos recurrir a un abordaje de Cirugía Convencional para cohibirla. Esto nos obliga a abusar de la electrocoagulación (consecuencias no siempre deseables) y al uso de hemoclips. La Exéresis de estructuras pequeñas o medianas no causa grandes dificultades, pero no es así en órganos y masas grandes, donde es posible pero dificultoso. La Síntesis es notablemente menor ya que el traumatismo original también lo es. La síntesis se puede realizar de forma manual o mediante suturas mecánicas, al igual que en cirugía clásica. Otro tipo de consideraciones que debemos tener en cuenta son que: - Se eliminan tracciones y desgarros excesivos, disminuyendo el dolor. - Disminuye la exposición y resecamiento visceral, reduciéndose la inflamación. - No disponemos de sensaciones táctiles tan necesarias en nuestra disciplina. - Visualización algo complicada de algunas regiones orgánicas como zonas recónditas, o con gran superposición de vísceras y también en zonas patológicas. - Tiempo operatorio que tiende a aumentar respecto a la Cirugía Clásica y esto supone un incremento de la técnica y del riesgo anestésico. Como cualquier técnica quirúrgica necesita de precisión y rapidez, no obstante, en esta técnica al principio es preferible no actuar precipitadamente. Jocosamente todos recordamos a Syme en 1843 que efectuó en nueve segundos una amputación a nivel del muslo que también incluyó el testículo izquierdo del paciente y el dedo índice del ayudante. Pero, ¿Cómo responde el organismo frente a la Cirugía Endoscópica?.¿Es realmente Cirugía de Mínima Agresión? Ya quedó establecido que aunque necesario, la Cirugía es un traumatismo, y por tanto el organismo va a responder como tal ante esta situación. No obstante hay diferencias frente a la Cirugía Convencional, definidas por la variación cuantitativa y cualitativa del traumatismo operatorio y postoperatorio. Ante un trauma el organismo responde a varios niveles, de los que destacaremos y analizaremos, la respuesta neuroendocrina del eje hipotálamo-hipofisario, la respuesta metabólica y la respuesta inflamatoria. 1.- Respuesta neuroendocrina: Se desencadena por factores neurológicos centrales (DOLOR) que liberan los FLH hipotalámicos que estimulan la hipófisis y ésta a los órganos diana, así comparando la Cirugía Clásica (CC) con la Endocirugía (EC) en el periodo preoperatorio y postoperatorio vemos : Hipófisis: - ACTH: Aumenta bastante en ambas, sin diferencias significativas. - GH: Aumenta mucho más en CC que en EC. - Prolactina: Se eleva discretamente en ambas. - FSH y LH: Disminuye bastante en ambas. - TSH: No hay cambio en ambas respecto al preoperatorio. Órganos diana: - Cortisol: Aumenta de forma importante en ambas, pero el doble en CC. - Catecolaminas: Aumento que se duplica en CC. - Ac. Vanililmandélico: No hay cambios significativos en ambas. - Insulina: Aumenta en ambas pero sin diferencias significativas. Tras el trauma están elevados los niveles pero no lo suficiente para prevenir la Hiperglucemia postraumática (Claude Bernard, siglo XIX). Como vemos hay diferencias a favor de la CE y aún serían más favorables de no ser por que aumenta el tiempo operatorio y por la distensión del abdomen por el neumoperitoneo. 2.- Respuesta metabólica. Como consecuencia que desencadena el traumatismo sobre el sistema neuroendocrino, el metabolismo se altera. Por ejemplo ante una intervención quirúrgica se aumenta el metabolismo basal en un 10% durante 3 días, ante una fractura aumenta un 20% aproximadamente durante 3 semanas, ante una peritonitis aumenta un 50% y ante quemaduras hasta un 200%. - Hiperglucemia postoperatoria: Aumenta en ambas pero más significativo en CC. - Fibrinógeno: Aumenta en ambas pero más significativo en CC - Proteína C reactiva: Aumenta en ambas pero más significativo en CC. - Ferritina: Aumenta en ambas pero más significativo en CC. - Proteínas viscerales: Disminuye en ambas pero más significativo en CC. - Triglicéridos y colesterol: No hay diferencias significativas entre ambos. En resumen podemos decir que aumentan las hormonas del estrés de forma menor en la CE y que se producen alteraciones de los H de carbono y de las Proteínas, propios de estados postraumáticos. 3.- Respuesta Inflamatoria. - La Interleucina 6, estudiada como estimador de la lesión tisular; aumenta ligeramente en la CC. - La leucocitosis postoperatoria, aumenta en ambas pero significativamente más en la CC. En resumen la Respuesta inflamatoria es menor en CE que en CC. Por tanto, y viendo que hay disminución en la respuesta neuroendocrina, en la respuesta metabólica y en la respuesta inflamatoria, podemos decir que la agresión es menor en Cirugía Endoscópica. Ventajas e inconvenientes de la Endocirugía Entre las ventajas contamos con un traumatismo mínimo en el abordaje y con una exposición abdominal mínima, con una producción mínima y controlable de hemorragia, con una disminución en la frecuencia de dehiscencias, viéndose favorecida la cicatrización, con una disminución en la manipulación y exposición de órganos, con la disminución en la formación de adherencias quirúrgicas, con la disminución de infecciones y de dolor postoperatorio referido a la cicatriz y, finalmente, con la presencia de un postoperatorio rápido y gratificante (para el paciente, el propietario y el cirujano). Entre los inconvenientes que podemos encontrar resaltamos el aspecto económico pues hay que realizar una inversión importante en equipos y, en segundo lugar, que se requiere un adiestramiento específico con un nivel de capacitación aceptable. Una consecuencia de ello es que se está formando una nueva generación de cirujanos endoscopistas, que esta perdiendo relación y contacto con la cirugía clásica y esto les puede causar problemas en determinados momentos. En todo caso creemos que ambas técnicas son complementarias, y por tanto el cirujano debe conocer y dominar ambas técnicas. Como complicaciones nos puede aparecer la perforación y punción accidental de órganos y estructuras, las hemorragias activas y, por supuesto, los defectos de cierre. Muchas son las posibilidades terapéuticas y diagnósticas que se nos ofrecen. Desde la simple exploración (toracoscopia, laparoscopia), pasando por técnicas de toma de biopsias dirigidas o incluso por medios más sofisticados como lo ecolaparoscopia, y respecto al tratamiento quirúrgico podremos aplicar muy diversas técnicas para la resolución de patología torácica, pulmonar, vascular, y digestiva, tanto en tórax como en abdomen. En determinados casos se puede realizar un abordaje intermedio entre la endocirugía y la convencional que es la minitoracotomía o la minilaparotomía con realización quirúrgica videoasistida. En el futuro y con los nuevos materiales que constantemente se van desarrollando, serán nuevas las técnicas que en éste y otros campos se puedan aplicar, así como mediar la facilitación de las actuales. No obstante hay que pensar que estas técnicas poseen muchas e indiscutibles ventajas, pero debemos siempre ser realistas, y en cada caso debemos valorar muy bien las posibilidades y las indicaciones de estas técnicas y no dejarnos arrastrar a veces por las innovaciones. Si no es así las ventajas se transforman automáticamente en inconvenientes. Siempre nos cabe la duda, de ¿Cuando operar por CE o por CC?, ¿qué técnicas se pueden realizar?, ¿qué técnicas se deben realizar?, ¿qué perspectivas tiene la CE?, etc. Tanto en cirugía veterinaria como en humana (sobretodo), se tiende a aplicar las nuevas técnicas, muchas veces de forma indiscriminada, sin valorar bien las posibilidades reales y sus verdaderas indicaciones, con lo que estaremos obrando moralmente de forma incorrecta. En estos momentos estamos viviendo el explosión de estas técnicas, que se aplican a todo tipo de patología y en todo tipo de circunstancias. Serán los fracasos así como una reflexión y valoración justa de las ventajas y beneficios, la que nos deberá impulsar a aplicar la técnica correcta, prescindiendo de las modas. Esta claro que no siempre la cirugía laparoscópica aventaja a la cirugía clásica (neoplasias...) y menos en nuestra especialidad donde entran en juego de forma importante los factores económicos. Este tipo de cirugía se está implantando, siempre dentro de sus posibilidades de actuación, en todos los ámbitos quirúrgicos, que cada día y a pasos agigantados van en franco progreso. El denominador común de estas técnicas será el procurar un acto quirúrgico de mínima invasión, o mejor dicho, de mínima agresión. Muchas son las posibilidades terapéuticas y diagnósticas que se nos ofrecen. Desde la simple exploración, pasando por técnicas de toma de biopsias dirigidas o incluso por medios más sofisticados como lo ecolaparoscopia, y respecto al tratamiento podremos aplicar muy diversas técnicas para la resolución de patología digestiva, tanto en abdomen como en tórax. Así, sobre el esófago torácico hemos podido realizar miotomías esofágicas para la resolución de problemas estenóticos, de una forma sencilla, rápida y fiable, eso sí, siempre asistido por exploración esofagoscópica endoluminal que por transiluminación nos da referencia de los planos y profundidad de la sección. Hemos realizado varias secciones del ligamento arterioso en la persistencia del cuarto arco aórtico derecho, e igualmente hemos solucionado diversas mediastinitis secundarias a una perforación esofágica, suturando por primera intención la perforación. En la zona cardial hemos realizado varias cardioplastias para el tratamiento del megaesófago idiopático, con resultados prometedores. Sobre el diafragma hemos realizado de forma experimental y clínica, con éxito suturas de la pared muscular, siempre y cuando la profundidad de la rotura no sea excesiva; en dos casos clínicos cuyo defecto llegaba al hiato de la cava, la síntesis más profunda fue técnicamente imposible al menos en nuestra experiencia, debiendo ser resueltas por técnicas convencionales. En estómago hemos realizado, con el fin de solucionar problemas de vaciado gástrico, técnicas como la piloromiotomía o la piloroplastia. Igualmente hemos utilizado como técnica antirreflujo en los problemas de hernia hiatal o de reflujo gastroesofágico, la fundoplicatura de Nissen, aunque la dificultad de la misma es importante. Para el tratamiento y prevención de úlceras gástricas, hemos realizado vaguectomías tronculares, transtorácicas, de una forma rápida y sencilla. En intestino delgado hemos realizado enterotomías con la posterior sutura intestinal, e incluso otras técnicas como pancreatectomías parciales y herniorrafias inguinales con aposición de mallas de polipropileno en situación preperitoneal. En el futuro y con los nuevos materiales que constantemente se van desarrollando, serán nuevas las técnicas que en éste y otros campos se puedan aplicar. No obstante hay que pensar que estas técnicas poseen muchas e indiscutibles ventajas, pero debemos siempre ser realistas, y en cada caso debemos valorar las indicaciones de estas técnicas y si estamos preparados para ello, pues si no es así las ventajas se transforman automáticamente en inconvenientes. Finalmente queda la gran duda ¿qué es mejor la cirugía convencional o la endocirugía?. El buen juicio del cirujano y la técnica quirúrgica a emplear son la base de la elección. No obstante y a pesar de las modas está muy claro que no todo se debe resolver por endocirugía, pensemos siempre y en primer término en el beneficio del paciente y no en el nuestro.
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