Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen (AEVEDI)
Toma de biopsias abdominales dirigidas por laparoscopia *
José Luis Vérez-Fragüela
*Ponencia presentada al 1º Congreso Nacional AEVEDI: Endoscopia Veterinaria, Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas por Imagen. Málaga, 14-15/3/1998.
Introducción
El propósito de una biopsia es el de obtener tejido u otro material para el diagnóstico y facilitar información para planificar la terapia. Si la biopsia tiene que facilitar esta información, debe emplearse una técnica apropiada para obtener una muestra adecuada.
Por otra parte son perfectamente claras, aunque no muy conocidas las distintas aplicaciones de la laparoscopia, ya sea mediante endoscopios flexibles o laparoscopios rígidos, en cuanto a la posibilidad de proporcionar el cirujano una visión directa y en detalle del órgano o cavidad explorada.
Revisaremos aquí las técnicas de la biopsia y citología por aspiración dirigida a un punto concreto de la lesión o perilesional bajo visión directa a través de la laparoscopia rígida para el empleo diagnóstico de las diferentes afecciones, tanto en hígado como en páncreas.
Para la descripción de estas biopsias además de explicar las indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones, realizaremos una pormenorizada descripción de la técnica.
Así mismo ponemos de manifiesto que aún siendo una técnica invasiva, tiene como principal ventaja frente a las técnicas ecodirigidas, el que no debemos interpretar las imágenes ecográficas ya que mediante la laparoscopia estamos en todo momento visualizando el órgano biopsiado.
Resaltamos también la utilidad de exploración, manejo y terapeutica que proporcionan estos aparatos, bajo control visual directo, lo que sin duda minimiza los factores de riesgo inherente a las punciones "a ciegas" de órganos parenquimatosos o huecos fuertemente vascularizados.
Biopsia dirigida de hígado
Muchos tipos de hepatopatías, tanto en el perro como en el gato, dan como resultado hallazgos clínicos similares y anomalías análogas en los estudios de laboratorio de la función hepática. Sin un diagnóstico definitivo es a menudo difícil instaurar un tratamiento específico y dar un pronóstico preciso. Por todo ello la biopsia hepática es con frecuencia el único método capaz de proporcionar tal información diagnóstica.
Este gasto adicional en el plan diagnóstico esta justificado en casos tales como la evaluación en la progresión de una enfermedad y su respuesta terapéutica. Este conocimiento puede determinar si está justificado un desembolso económico adicional por parte del cliente, un ejemplo que puede ilustrar este punto son los posibles informes histopatológicos de "carcinoma metastásico difuso" versus "hallazgos no significativos" para las biopsias hepáticas de animales con similares valores de la función hepática.
Indicaciones
Las indicaciones generales para este tipo de biopsias son:
- Diagnóstico diferencial del aumento o disminución del tamaño del hígado.
- Resultados anómalos de los estudios de laboratorio en la ictericia.
- Diagnóstico de una neoplasia primaria.
- Evaluación del hígado como sede de una neoplasia metastásica.
- Valoración del progreso o regresión de una hepatopatia.
- Comparación con biopsias previas.
- Evaluación en regímenes de tratamiento para hepatopatias.
Contraindicaciones
Se han reconocido ciertas contraindicaciones a las biopsias hepáticas, si bien son más aplicables a las técnicas "a ciegas" donde la corrección de los problemas puede causar dificultades severas. En todo caso los transtornos hemorrágicos, ya sean congénitos o adquiridos con un problema potencial por lo que es conveniente realizar una valoración de los sistemas de coagulación del paciente antes de realizar la biopsia.
Debemos citar aquí, en primer lugar que contraindicaciones claras a las técnicas percutaneas "a ciegas" como puedan ser los abscesos hepáticos o quistes hepáticos con esta técnica se pueden realizar puesto que no existe riesgo de punción de los mismos ya que los tenemos a la vista.
Ventajas
Citaremos a continuación algunas de las ventajas de este método de biopsiar con respecto a la biopsia percutanea estándar así entre otras se elimina el riesgo de unción de la vesícula biliar evitando la aparición de fístulas y peritonitis biliares. Eliminando también la posibilidad de que surjan neumo y hemotorax o la aparición de líquido ascítico en la cavidad torácica.
Nuestra tasa de fracasos en cuanto a la información diagnóstica que nos proporciona el material biopsiado, está solamente entorno al 10%. Esto a nuestro juicio, favorece la proporción beneficio/riesgo, justificando en la inmensa mayoría de los casos la aplicación de esta técnica. No ostante debemos incidir en que, a efectos de reducir las complicaciones y la mortalidad, se deberá de aplicar esta técnica de forma rigurosa y siempre atendiendo a sus aplicaciones y contraindicaciones.
Complicaciones
Como complicaciones a esta técnica pueden surgir la hemorragia, el hematoma intrahepático o las fístulas arteriovenosas.
Debemos aclarar aquí que la biopsia hepática es una técnica invasiva y que por lo tanto se debe valorar siempre la proporción beneficio riesgo para el animal.
Nuestra experiencia en la aplicación de esta técnica coincide con la comunicada por Letow con una tasa de mortalidad del 1% para las técnicas de biopsia lapartoscópica. (en nuestro caso esta tasa ha sido causada, en la totalidad de los casos, por la anestesia). Para la biopsia realizada con técnicas percutáneas "a ciegas" el citado autor comunica una mortalidad del 4%, sin embargo nosotros no tenemos experiencia en el empleo de estas técnicas "a ciegas".
Material y Método
Para visualizar el órgano que pretendemos biopsiar nos servimos de un laparoscopio que consta de las siguientes partes:
- Una fuente de luz, conectada al laparoscopio por un cable de fibra óptica, que nos proporcionará la luz necesaria para poder ver dentro de la cavidad abdominal.
- Una cámara de vídeo acoplada al visor del laparoscopio, que nos permite monitorizar la imagen.
- Por último el laparoscopio propiamente dicho, que puede ser rígido o flexible. En este caso concreto es rígido. Conviene aclarar quí que aquellos clínicos que tengan endoscopios flexibles pueden muy bien emplearlos como laparoscopios flexibles introduciendolos por un trocar de 12 mm. Por lo demas la técnica para los flexibles es igual a la que explicaremos para los rígidos.
Además necesitaremos los elementos necesarios e imprescindibles para la práctica de la laparoscopia, estos son los trócares, roscas y agujas de neumoperitoneo.
Por último para la toma de la biopsia propiamente dicha nos servimos de elementos auxiliares diseñeados a tal efecto.
Las agujas que con mayor frecuencia se utilizan para la toma de biopsias son la de Menghini, la de Jamshidi, de van Silverman modificada por Franklin y la Tru-cut modificada. Las agujas de Menhini, Jamshidi y la Tru-cut son de aspiraciones mientras que la de Van Sielverman y tambien la Tru-cut son de corte.
- Aguja de Menhini. Aguja destinada a realizar biopsias aspirando porciones de tejido de órganos parenquimatosos blandos como el hígado. Está disponible en tres diámetros (1,6; 1,4 y 1 mm) y en 2 largos (3 y 7 cm). Por lo general la aguja más utilizada es la de 1'4 mm y 7 cm. La punta está dispuesta de tal forma (oblicua y ligeramente conversa hacia fuera) que brinda un excelente corte sin necesidad de rotar la aguja.
Para obtener la biopsia se acopla una jeringa de 5 ó 10 cc a la aguja. La presión negativa ha de aplicarse justo antes de penetrar en el hígado y nunca deberá permanecer más de un par de segundos dentro de este órgano.
Los principales inconvenientes de esta aguja es que solo obtenemos una muestra de aspiración y pequeña, que suele ser insuficiente en los casos de fibrosis. Puede ser reesterilizada y utilizada repetidas veces tomando las adecuadas precauciones.
- Aguja de Jamshidi. Es muy similar a la de Menghini en la mayoría de sus aspectos. Básicamente es una combinación de jeringa y aguja y el bloque para tejidos está unido permanentemente a la jeringa. Al igual que en la aguja de Menghini, el bloque impide que la muestra sea aspirada dentro de la jeringa. El manejo de esta aguja es similar a la de Menghini.
- Aguja de Tru Cut modificada, con la que además de obtener una citología por aspiración nos permite conseguir un cilindro biópsico.
Está constituida por dos partes, un obturador interno que tiene una ranura para tejido en la parte distal, y una cánula externa. La punta distal de la cánula externa presenta un borde cortante. A nuestro juicio es la aguja más versatil de todas.
Existen varias técnicas de utilización de esta aguja. Nosotros utilizamos la siguiente. La aguja de biopsia se coloca sobre el hígado con el obturador totalmente retraído, manteniendo firmemente la cánula, se avanza con la otra mano el obturador hasta llegar a la profundidad planeada. Luego avanzamos el mango, con lo que conseguimos cortar el cilindro biopsico. Extraemos el montaje completo y ya en el exterior abrimos la cánula exponiendo el tejido biopsiado.
- Aguja de Van Silverman modificada por Franklin, cuyos extremos divergentes al clavarse en el parénquima se separan, dejando una porción de tejido en su interior que nos servirá como muestra biopsica.
Esta es una aguja excesivamente traumática debido a su mecanismo de acción de extremos divergentes. Nosotros hemos abandonado completamente su uso a favor de las anteriores. Concretamente la aguja más empleada por nosotros es la Tru Cut.
Técnica
La posición del animal para la realización de la biopsia es el decúbito dorsal horizontal o bien el decúbito dorsal antitrendelemburg.
Una vez colocado el animal en posición adecuada se introduce la aguja de neumoperitoneo (surgineedel) a unos dos centímetros del catílago xifoides en dirección caudal. Esta aguja va acoplada a un insuflador de CO2 que nos permite obtener una presión abdominal constante para la posterior introducción de los trócares sin riesgo de lesionar las vísceras.
El trocar de diez milímetrods por el que discurrirá la lente se coloca en la línea alba a la altura de la cicatriz umbilical.
La visualización directa del órgano nos permite ahora establecer la entrada de la aguja, favoreciendo la toma de muestras de grosor y no en profundidad (evitando lesiones vasculares serias o daños en los conductos biliares).
Una vez introducida la aguja de biopsias en la cavidad abdominal dirigimos el laparoscopio a la zona del órgano que nos permite biopsiar.
En general parece apropiado no tomar biopsias de zonas de necrosis o edematosas perilesionales, dirigiendo la toma de la muestra a los bordes de la lesión, y se deberá extender el campo de las mismas en amplias lesiones que sean difusas, explicando en el informe el lugar exacto de la obtención.
Siempre que se pueda, se biopsiará cualquier lesión sospechosa y en lo posible se tomará material citológico de superficie para su estudio.
La manipulación de la aguja de biopsias, varia ligeramente en función del tipo de aguja que se emplee. En este caso concreto hemos utilizado la aguja de trucut modificada, mediante la cual en primer lugar obtenemos una citología de superficie por aspiración, a continuación introducimos la aguja en el parenquima hepático para abrirla y volver a cerrarla en su interior, obteniendo así un cilindro biópsico.
Estas punciones en dependencia de la patología del órgano a estudiar pueden provocar hemorragias de mayor o menor grado, como se puede observar en este caso la hemorragia es mínima y se resolvió favorablemente por un simple lavado y aspiración de la zona, de todas formas para resolver este tipo de eventualidades debemos tener siempre preparado la fuente de diatermia con los elementos auxiliares de coagulación.
Biopsias dirigidas de páncreas
En cuanto a la biopsia dirigida de páncreas decir que la laparoscopia permite una buena observación del lóbulo derecho, duodeno y estructuras adyacentes.
La ejecución de la laparoscopia puede realizarse tanto desde la línea media ventral como desde el área paralumbar derecha.
Indicaciones
Este tipo de biopsias está indicada en:
- La confirmación diagnóstica de la insuficiencia pancreática
- Diferenciación del adecarcinoma pancreático de las secuelas obstructivas crónica.
- La diseminación de este adenocarcinoma puede hacerse presente por el epiplón y el mesenterio, por lo que es conveniente realizar una biopsia de todas aquellas lesiones sospechosas.
- Cuando el paciente presenta una obstrucción del árbol biliar y del conducto pancreaático, con claras alteraciones del tracto gastrointestinal y se crea que pueda ser un adenocarcinoma exocrino o una pancreatitis crónica recurrente, además de la biopsia de páncreas se realizará una exploración de todo el abdomen superior, tomando muestras de los ganglios linfáticos agrandados, lesiones de hígado sospechosas y de los ganglios linfáticos de drenaje del hígado.
Contraindicaciones
En cuanto a las contraindicaciones decir que este tipo de biopsias se realizará solamente si han fracasado otros métodos para establecer un diagnóstico definitivo.
Técnica
Sobre la técnica comentar que cuando empleemos la aguja Trucut, el mecanismo a seguir es el mismo que el ya explicado para la biopsia hepática, con la salvedad de que el lugar para la toma de muestras en el órgano, es la porción distál de los lóbulos.
Del mismo modo en las lesiones restringidas al cuerpo principal del páncreas, como es frecuente en el adenocarcinoma exocrino, se pondrá especial cuidado al obtener la muestra para no penetrar profundamente en el tejido, evitando dañar por tanto los sistemas ductales mayores y los vasos sanguíneos.
Y para concluir comentar que para la biopsia pancreática hemos empleado también las pinzas de biopsia endoscópica, ya que permite obtener una muestra representativa dañando una porción de órgano sensiblemente menor que con el resto de agujas.
Discusión
La biopsia hepática tiene una enorme importancia tanto en el diagnóstico como en la selección de la terapeútica y determinación pronóstica tanto en las alteraciones hepáticas como pancreáticas. En un elevadisimo porcentaje, los resultados de la biopsia se correlacionan con los estudios de la función hepática y los hallazgos postmorten.
Técnicamente no es difícil de realizar y la información obtenida supera en gran medida, los riesgos y costos de estas técnicas.
Las técnicas descritas tienen un gran número de variantes, que están influenciadas principalmente por la experiencia y el equipo de que se disponga. Siendo conscientes de que el laparoscopio rígido no está al alcance de la mayoría de los clínicos veterinarios queremos hacer especial incapié en que estas mismas técnicas pueden realizarse utilizando como laparoscopioo los endoscopios flexibles del que sí disponen un número elevado de clínicas y Hospitales Veterinarios.
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