TRATAMIENTO DE LA IMAGEN E INFORME LAPAROSCÓPICO

VICENTE TEJEDO GRAFIÁ(1), MAXIMIANO MARTÍN VIDAL(2), VALENTIN MASERO VARGAS(3), SIMON PICÓ TATO(2)

(2) Departamento de Informática e Imagen. Centro de Cirugía de Mínima Invasión. Spain
(3) Departamento de Informática. Universidad de Extremadura. Spain.
Centro de Cirugía de Mínima Invasión.
Campus Universitario. Avda. de la Universidad, s/n.
10071. Cáceres. Spain.
Tel: 34 - 927 181 032
Fax: 34 - 927 181 032

Resumen:

Este texto presenta las consideraciones generales a tener en cuenta para capturar, procesar y publicar imagen médica. Se han tenido en cuenta los diferentes medios posibles: intervenciones, vídeo, cd-rom, páginas web, publicaciones, etc.

Palabras clave: Informe laparoscópico, Procesamiento de imagen, Tratamiento imagen.

Introducción

   Una buena parte de la Cirugía  ha desembocado en la práctica   laparoscópica, del mismo modo que la endoscopia flexible ha dado paso a la videoendoscopia. Ello ha complicado el concepto de la expresión de un detalle o descripción quirúrgica, fácilmente elaborado en la era de la fotografía en copia o diapositiva, donde una imagen apoyaba sin problemas una descripción contextual, y la obtención de aquélla suponía poco coste, instrumentos y conocimientos extramédicos. No es el caso de la situación actual en que la representación en imágenes de un hecho quirúrgico, supone una gasto económico, con frecuencia no soportado por los centros oficiales (universitarios, o simplemente docentes, sanitarios, etc...), o privados, y si está dotado de un sistema informático, puede ocurrir que una falta de preparación informática suficiente, malogre todas las posibilidades de extraer las imágenes del vídeo para poderlas trasladar al papel.
   En el caso de la cirugía convencional aún se pueden tomar fotografías con procedimientos ópticos, relativamente baratos y sencillos, en especial para los que las han usado toda la vida. Pero en el resto de las especialidades invadidas por la electrónica (artroscopia, laparoscopia, ureteroscopia, videoendoscopia, etc...), ésta ha sustituído a la óptica dando una mayor facilidad  y rapidez de manejo a las imágenes, pero con mayor complejidad , con soportes informáticos  caros y sofisticados, que requieren una preparación ajustada a cada caso, habiendo tenido que desviar una buena parte de la aplicación del especialista al aprendizaje de estos medios y también de su economía.  Las transcripciones fotográficas o cinematográficas de un acto quirúrgico, que hace unos años suponía un gasto de 2.000 ó 3.000 pesetas, hoy precisan de sofisticados instrumentos que precisan inversiones superiores a las cien mil, pero el soporte informático para que el sistema funcione a una velocidad suficiente es cada vez más caro y sofisticado, habiendo malogrado en más de una ocasión la obtención de imágenes de un acto médico importante, incluso irrepetible, por limitaciones de uno u otro conocimiento o equipamiento.
   Sin embargo, el desarrollo médico continúa y con él la informática y la electrónica, haciendo que expertos y menos expertos, se encuentren en un mar de sugestivas e inalcanzables posibilidades de tratamiento de las imágenes obtenidas, donde cada nuevo instrumento es más rápido que el anterior, precisando mayor memoria RAM y disco duro, siendo su transporte a través de  los medios emisores, cada vez más complejo.
   Por ello hay que ser cautos a la hora de aconsejar, u orientar al nuevo videocirujano sobre el material electrónico recomendable para la obtención de imágenes a partir de una cámara o incluso de un vídeomagnetoscopio. La rapidez con las que se suceden las distintas máquinas, dando paso a otras con mayores prestaciones,  nos obliga a vigilar que el consejo respete a instrumentos  previsiblemente duraderos en el mercado informático, lo que obliga a una sucinta información por técnicos que a través de Internet  y revistas especializadas nos orienten sobre los cambios que se esperan en un futuro más o menos próximo.
   La informática ha invadido  la medicina como ha hecho prácticamente con todos los procedimientos de la vida que puedan  necesitar el transportarte y tratamiento de  datos, imágenes, etc... Sin embargo,  muchas de sus utilidades  no estarán a la mano del cirujano, quien, si no tiene alguien que sepa trasladar estas imágenes del videocasette, se quedarán en él para siempre.
   Qué duda cabe que hoy hay más posibilidades de aprovechamiento de las imágenes que obtenemos del soporte electrónico e informático, que podemos pasar a papel normal o fotográfico en el mismo centro de trabajo,  o a elaborar una comunicación por vídeo, lo que requiere material muy sofisticado.
   Claro que con estas  imágenes podemos componer un CDRom, o incluso construir una secuencia de vídeo dinámico y hasta participar en videoconferencias locales o a través de INTERNET, o valorar nuevos conceptos de imagen virtual o robótica, pero estos conocimientos se escapan de los horizontes de esta obra.

Consideraciones

   En general, el reto primario y más importante que un usuario de la imagen, en este caso el especialista sanitario que tiene que tratar con ellas, es plasmarla en un informe que apoye el texto del mismo y proceder a su almacenado siguiendo un orden habitual en los ordenadores, los directorios y archivos que a cada uno remitiremos. Es bueno pues dividir las imágenes por varios procedimientos (alfabéticos, fechas, tipos, patologías, etc...), con programas adecuados, que, a ser posible,   engloben todos los tipos de reserva de imagen a los que dicho usuario puede acceder, según la complejidad que sus máquinas y conocimientos le permitan a él o al personal de su entorno. La informática debe ser un proceso de simplificación. Si lo es de complicación indica que nos hemos equivocado a la hora de elegir el programa, o la máquina, o ambas cosas.
   Teniendo en cuenta ésto hay que contar conque el proceso más sencillo será grabar las imágenes en  una cinta de vídeo, para poder buscar la que más interese en una exploración, digitalizarla, pasarla al programa de almacenamiento con el nombre del directorio (sección correspondiente) con el archivo debido (nombre y datos del paciente). Para ello deberemos hacer el siguiente recorrido mostrado en la.
   Se comprende que para llegar a este punto tendremos que haber elegido y colocado cada uno de sus elementos. Ello irá condicionado al sistema de emisión o señal de imagen que nuestro videoendoscopio o cámara de vídeo nos permita extraer . Habitualmente vendrán como «VIDEO COMPUESTO», aunque según la sofisticación del aparato puede venir en «RGB», «COMPONENTES», «Y/C» y «VIDEO COMPUESTO». Dado que no podemos grabar habitualmente las imágenes de vídeo en RGB, y que vamos a pasarlas a   un magnetoscopio, deberemos pensar a la hora de decidir el tipo del magnetoscopio, en el uso que vamos a hacer de las imágenes. La mayor definición de una imagen está ligada al tipo de máquina usada para su almacenamiento y de nada vale que el producto final sea digital si los intermedios no lo son.

   Por ello, si se quieren guardar las imágenes en formato digital las deberemos pasar directamente del videoendoscopio, o cámara digital o  por un instrumento que las convierta en digital (digivideo) al ordenador, sin pasar por el magnetoscopio, donde la reserva será analógica.
   A la hora de la elección del magnetoscopio deberemos tener en cuenta las «salidas» de la cámara. Como hemos dicho, el vídeo en «RGB y COMPONENTES» está destinado al mundo profesional, ya que obliga a que todos los instrumentos posteriores transmitan en dicho tipo de señal,  lo que además de difícil es extraordinariamente caro. No olvidar que la palabra «digital» concede una mayor calidad de imagen supuestamente, pero las cámaras digitales y las tarjetas digitales de compresión, como su nombre indica, transmiten imágenes comprimidas, y por tanto ofrecen menos del 50 % de definición que la original, y ello significa que con moderada ampliación se pixelizan y se hace imposible  pasarlas a un sistema de reproducción estático, manteniendo una buena calidad.
   Por todo ello, recomendamos los formatos de vídeo Súper-VHS o Hi8, que extaeremos de la cámara de vídeo por la salida Y/C, que tiene aproximadamente el doble de definición que el VHS. Ello no significa que podamos trabajar con él con buena calidad, pero sí podemos pasar su imagen a un sistema de edición de mayor calidad como el BETACAM y editar después en una empresa profesional, con lo que las imágenes serán de alta calidad y podrán incluirse en edición para TV o Videoconferencia (Broadcast).
   Así pues, podríamos decir que la pauta a seguir sería la siguiente:
   1º.- Aceptando como más apropiado un SuperVHS o Hi8 como  videomagnetoscopio, conectarle la salida del videoendoscopio o la cámara correspondiente.
   2º.- Grabar en cada exploración sólo lo patológico, limpiando  el campo quirúrgico y enfocando bien.
   3º.- Después de cada grabación   de las distintas técnicas endoscópicas, se graba una copia del informe, con el número de grabación , fecha, nº de historia, y cuantos datos se consideren oportunos. Será conveniente dar a cada grabación un número que la identifique y puede ser interesante hacer una selección con diferentes directorios para su búsqueda.
   4º.- El videomagnetoscopio permitirá que  una o varias de las imágenes grabadas en el vídeo, una vez digitalizadas, pasen  al ordenador, por las vías electrónicas correspondientes (cable con salida Y/C del vídeomagnetoscopio a entrada Y/C de la tarjeta digitalizadora de vídeo del ordenador, por medio de un programa de tratamiento de imágenes (Photoshop©) que permita optimizarla y guardarla en el formato deseado dentro del disco y directorio correspondiente y con el nombre del fichero que se haya acordado para su rápida localización y uso posterior.
   5º.- Un programa maquetador que incluya un procesador de textos (Page Maker© por ejemplo), y además pueda importar imágenes del directorio y «path» correspondiente (es decir el camino por el que hay que traerlo hasta el informe: ordenador si es por red, disco duro del ordenador que contenga el archivo, directorio del mismo y archivo con el  que se identificó la imagen), nos permitirá elaborar el informe, del que es conveniente tener ya una MATRIZ que simplemente nos obligará a cambiar los datos variables (nombre, fecha, informe, etc...), dejando el orden, membrete, cabecera de datos y casilla para las imágenes, con leyenda.
   6º.- Claro está que si la información de imagen que estamos tratando desde su origen, no es solo para elaborar un informe, sino para otros usos o publicaciones, hay que comprender que variarán las normas con respecto al  uso que se pretenda dar a la información de imagen.

   No podremos tratar de la misma manera  a la imagen de 3 x 3 cm de un informe con calidad de impresión  en  chorro de tinta,   aunque sea con calidad fotográfica con papeles especiales, que aquéllas que van a ser reproducidas en Artes Gráficas o las  que van a ser desarrolladas en un medio audiovisual (CDrom o vídeo)
   Y en todo caso, no tendrá los mismos requerimientos si la imagen se quiere mostrar en eventos a través de Televisión si es tratamiento de imagen en movimiento, que si va destinado a un libro. Se comprende que todo dependerá del tamaño con que se muestra en el resultado final de dicha imagen y el tamaño con que se enseñará al interesado.
   7º.- Si la imagen que hemos digitalizado se desea exportar a un programa de maquetación para su utilización dentro del centro sanitario correspondiente, por vía exclusiva informática, no precisará modificar su definición o resolución. Sin embargo si hay que utilizar estas imágenes para Artes Gráficas conviene mantenerlas en su proceso original y extraerlas con la mejor definición posible, de las que su máximo exponente habría sido obtenerlas con medios ópticos (fotografía o cine sobre soporte habitual en estos medios), lo que ya no se puede hacer sino en la Cirugía convencional, ya que en las demás especialidades quirúrgicas, el paso por procedimientos electrónicos, en especial si se utilizan elementos domésticos, descienden visiblemente  el resultado final.
   8º.- Por ello, siempre que se deseen utilizar las imágenes para su reproducción con fines de publicación en Artes Gráficas, deberemos obtener por medios exclusivamente ópticos, todas las secuencias que sean posibles (exteriores, esquemas, etc...) y «retamañar» (es decir aumentar su resolución con programas adecuados) las obtenidas por procedimientos informáticos, teniendo en cuenta todo lo que sobre la definición y resolución de una imagen en su producto final resulta. Así mismo hay que recordar ser muy cuidadosos al grabar las imágenes en el vídeomagnetoscopio, campos quirúrgicos nítidos, sin sangre ni instrumentos no necesarios, mostrando sólo el acto preciso, pues es frecuente que si no se hace así, en una cinta de más de una hora de grabación no exista ni una sola imagen que podamos publicar con nitidez y buen entorno.
   9º.- Si se pretende utilizar estas imágenes para una publicación  deberemos saber  que el parecido de la imagen original y la final, puede ser  mera coincidencia. Normalmente el especialista está acostumbrado a las imágenes que maneja habitualmente pero el profesional de Artes Gráficas no. Por ello es muy difícil explicarle cual es el color residual con el que se debe llevar al papel  impreso una imagen, si el especialista endoscópico solo ha    conocido la imagen electrónica, pues su color primario es un auténtico desconocido, incluso para el terapeuta endoscópico correspondiente, a no ser que se haya formado previamente en la endoscopia óptica, o directamente visual (cirugía convencional). Hay que recordar que muchos aparatos de visualización endoscópica actual, incluyen la posibilidad de proporcionar ciertas variables de intensidad de color, para que cada especialista pueda grabar sus imágenes con las características de color que él prefiera, que puede ser un gusto voluntario, errado o no, y relacionado exclusivamente con el concepto que él tiene formado sobre el color que ve, independientemente de sus propias alteraciones visuales. Esto se subsana en el cirujano que previa o paralelamente realiza cirugía convencional, pues construirá un color bastante parecido al verdadero, pero no será así en los casos  en  los que es poco probable que el observador vea los colores originales al  natural (endoscopia  respiratoria, digestiva, etc...). Recordamos aquí las dificultades que existen  con las imágenes obtenidas con cámara de vídeo o incluso a veces, con el videoendoscopio,  para identificar las trascendentales imágenes de sangre en los procesos que la contienen (procesos sangrantes, hemorragias submucosas, etc...) sin contar con las alteraciones que los procesos electrónicos y de forma caprichosa  pueden añadir,  modificando los colores de una imagen (solarización), que puede dar la impresión de existir sangre donde no la hay y viceversa). Por todo ello  hay que deducir, que a veces, todos los conocimientos del impresor sobre colores, valen de bastante poco para la reproducción exacta del color, si un camino tan azaroso como  el de la imagen electrónica,   empieza   ya alterado porque el instrumento que la capta por primera vez, puede ser que lo haga de forma diferente a la real. Es por ello que hay que ser meticuloso a la hora de obtener las imágenes, guardarlas, tratarlas y utilizarlas en uno u otro formato (imagen fija o secuencial), en el que la vigilancia del tratamiento de imagen en Artes Gráficas por el experto endoscopista, puede ser crucial, para después poderse malograr si la impresión carece de las tintas, trama, papel y sistema de impresión, que garanticen   el mantenimiento de la calidad de aquélla en su presentación final. No hay que olvidar el gran número de revistas y monografías de especialidades médicas que con pésima calidad se publican constantemente, donde la calidad de la imagen a causa del deterioro en su tratamiento gráfico,  en el que se busca un exhaustivo ahorro del color, de la edición intercalada de las imágenes con el texto, de la calidad del papel y encuadernación etc., en beneficio de aumentar  el número de posibles autores con el único fin de engrosar de cualquier manera un currículum  con frecuencia carente de estudio ni investigación, o de dirigentes político-científicos ávidos de aparecer en publicaciones de pésima  representación gráfica y con frecuencia de escasa repercusión científica.  Ha llegado el momento de no prestar las imágenes endoscópicas para ediciones de baja rentabilidad científica y que carezcan de una cuidada edición y meticuloso tratamiento de la  calidad de las imágenes, negándose de cualquier manera a la publicación de imágenes endoscópicas en blanco y negro, que siempre caerán en detrimento del que ostenta la responsabilidad de las mismas , que es quien firma el trabajo, y no quien la edita o la produce, para quien las imágenes no son más que el vehículo de afianzar su propio liderazgo.
   10º.- Las filmadoras son procedimientos electrónico - informáticos para transmitir una imagen de gran calidad y definición desde el ordenador al habitual soporte fotográfico, donde grabará punto por punto la imagen tratada en el rectángulo correspondiente del film fotográfico, que mediante su movimiento por procedimientos mecánicos, que obedecen a órdenes informáticas transmitidas desde dicha máquina, permiten obtener diapositivas reveladas por los sistemas y máquinas convencionales, cuyas características de reproducción de las imágenes y los gráficos y texto permiten grandes ampliaciones sin pixelar. En el momento actual, casi todos los centros relacionados con la docencia disponen de estas máquinas cuyas diferencias con las primeras que se comercializaron sólo se diferencian en la velocidad de impresión.
   11º.- Se comprende que cuando se desea mostrar una técnica en imágenes en movimiento, deberemos formar con las grabaciones seleccionadas  una   filmación  que reúna ordenadamente las secuencias anteriores. Es decir.: Si disponemos de secuencias de imágenes en una o varias cintas distintas, de temas, exploraciones, técnicas, dibujos, esquemas, etc., que queramos editar de forma continuada para exponerlas en forma de vídeo en un congreso o reunión científica, precisamos de un magnetoscopio que lea las imágenes y otro que las grabe, comandados ambos por una mesa de edición que dictará el número de «frames» o cuadros que pasará del vídeo lector al  grabador, intercalando si se desea una mesa de efectos o de mezclas para hacer su visión más armoniosa y atractiva. En la actualidad hay mesas de edición de vídeo doméstico, que sin la precisión del profesional en Betacam, dan una salida airosa a la posibilidad de crear vídeos científicos presentables en Congresos con una calidad decorosa. Existen numerosos de estos sistemas, incluso algunos que con un mismo monitor , un lector y un grabador, se incluye todo el proceso en edición en un sistema de buena calidad  Y/C. Sin embargo la aparición de tarjetas de digitalización de vídeo que soportan la inclusión de vídeo y sonido, con calidad doméstica, es decir,  no tan caras como las profesionales, permiten una edición más sencilla (una vez aprendido el procedimiento), aunque hagan falta discos duros de gran capacidad y rapidez, que encarece bastante el producto para el especialista que no dispone de un sistema de subvención hospitalaria o universitaria, según el caso.
   12º.- La edición en ordenador   por bandas paralelas, que incluyen la imagen, la locución, la mezcla de sonidos, los efectos especiales de sonido y los efectos digitales de edición, en una auténtica edición AB Roll, con tarjetas digitalizadoras de vídeo de más de 20 Megabytes de RAM, permiten trabajar a tiempo real incluso en los efectos digitales, con calidad BETACAM, por lo que se comprende la gran aceptación que han tenido, ya que nos permite un vertido postedición en el ordenador directamente a BETACAM, sin tener que realizar posteriormente otra edición en este formato, con el consiguiente ahorro de tiempo y material. Existen tarjetas de edición de vídeo que permiten ampliar con otras superponibles, crecer en sus características, incluso al sistema digital, atendiendo a la expansión  sucesiva de una empresa o institución sanitaria o universitaria.
   13º.- La posibilidad de edición en CDrom de un estudio, técnica, revista, congreso reunión o cursos dependerá sólo de las posibilidades de maquetación con desarrollo interactivo de la información. Existen programas de maquetación multimedia con los que se puede agrupar información en texto interactivo y añadir imágenes estáticas o secuenciales en sistema Quick time o Avi, aunque su tratamiento es preferible confiarlo a personal especializado.
   14º.- Más sencillas y de desarrollo doméstico son las páginas Web, que expuestas en INTERNET proclaman su información en esta excepcional vía de comunicación informática, tan útil que popularmente se ha convertido en el vehículo internacional de información por excelencia. Recordamos aquí, que las imágenes debidamente contraídas en los formatos más usados internacionalmente (JPEG por ejemplo), nos permiten enviar por correo electrónico en las horas de menor densidad de usuarios,  en número sorprendente de ellas  a cualquier usuario privado, comercial o institucional de cualquier parte del mundo de forma suficientemente rápida y económica. Es tan fácil como agrupar las imágenes con sus archivos en un directorio que se remite al destinatario.
   15º.- Acabamos por fin este capítulo recordando que en el tratamiento informático de las imágenes y los datos, lo mejor, con frecuencia, resulta enemigo de lo bueno. Es decir, que si un procesado es tan sofisticado y caro que nunca acabamos de alcanzarlo ya no es el mejor. Cuando un informe informatizado, dura más que el habitual hecho a mano o a máquina , no es el adecuado y por supuesto, si su elaboración es mas larga que la realización de la técnica endoscópica practicada, es una aberración. Siempre habrá procedimientos más rápidos y con mejor definición que los que poseemos, pero su precio ya es una limitación de peso suficiente como para renunciar a ellos en beneficio de los asequibles a nuestras posibilidades, y en el momento actual hay material para casi todos los gustos y posibilidades. El perfeccionismo del tratamiento de imagen profesional, difícilmente se puede lograr en instituciones que no estén suficientemente dotados por corporaciones de apoyo político-sanitario internacional. Sin embargo editar en doméstico para los eventos habituales no desentona del entorno y verter a Betacam en un momento dado de la edición, para remitirlo después a un estudio profesional, puede resultar mucho más barato que comprar el sistema de edición, en especial si sólo se van a hacer un par de vídeos al año.

Bibliografía

• Calahorra, J. Aprenda a utilizar su videocámara. Sony España, S.A. Barcelona 1992.
• Diaz, P. G. Adobe photoshop 3 a fondo. Inforbook’s, S.L. Barcelona.
• Musburger, R. B. Producción en video con una cámara. Instituto Oficial de Radio Televisión Española. Madrid 1994.
• Miller, D. M. & Miller, M. D. Director 5, curso de desarrollo multimedia. Inforbook’s, S.L. Barcelona.
• S Clíment, Máximo Gualtieri, V. Tejedo y J. Usón. Tecnología del video científico. Congreso Nacional de Videocirugía. Leon 1996.

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