Introducción al uso práctico de las imágenes médicas veterinarias digitalizadas en la clínica

 Flores Alés, Andrés J.

Miembro de AEVEDI

Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga Avda. América, 7. 290006-Málaga (España)

E-mai: aflores@vnet.es

 

Introducción

Administración, contabilidad, marketing,.... son algunas de las disciplinas que no aprendimos en la Facultad y que sin embargo cada día hemos de aplicar en nuestro trabajo clínico.

El ordenador es hoy una máquina tan básica e importante como el microscopio en un consultorio o clínica veterinaria. Entonces, ya que tenemos que tenerlo y utilizarlo, ¿por qué no tratar de sacarle su máximo provecho?. Empleémoslo también para digitalizar imágenes y no solo documentos.

La digitalización de imágenes médicas en Veterinaria tiene las mismas aplicaciones que en la medicina humana.

Esta nueva forma de guardar, procesar y utilizar la documentación gráfica ha pasado de ser privativa de los Centros Públicos de docencia y/o investigación a ser algo asequible para el veterinario clínico particular. La bajada del coste económico de los ordenadores personales y de sus periféricos, por un lado, y el fomento de su utilización por parte de asociaciones como AEVEDI lo están haciendo posible.

AEVEDI esta impulsando el uso de las nuevas tecnologías desde su página web, en su 2º Congreso Nacional y 1º Internacional celebrado este pasado mes de marzo en Córdoba, en su 1º CD-ROM y en el I Congreso Virtual Veterinario de Diagnostico por Imagen que se está celebrando actualmente en Internet.

Organizado por AEVEDI se celebró en Málaga, en el mes de mayo de 1999, el I Curso teórico-práctico de Procesamiento y Almacenamiento Informático de Imágenes Clínicas Digitalizadas, y dado su éxito ya está convocado otro Seminariop dentro del programa del 3º Congreso de AEVEDI y 2ª Jornadas de Encuentro Científico Internacional a celebrar del 8-9 de octubre del 2000 en Murcia, España.

Las empresas no son ajenas al interés que estas aplicaciones están despertando en el sector clínico veterinario y así en cualquier revista dirigida a nosotros podemos ver como están aflorando anuncios e incluso artículos que hablan de las excelencias de tal o cual programa especialmente diseñado para el veterinario.

Por eso hemos considerado interesante plantear este tema y explicar sucintamente nuestra experiencia personal.

Definamos antes de seguir el concepto de imagen digital.

Denominamos así a las imágenes capturadas, almacenadas y visualizadas a través de un ordenador, empleando un lenguaje compresible para ello mediante unos y ceros. El tipo de imágenes que nos interesa son las imágenes médicas, que son imágenes reales, patológicas o no, digitalizadas. Las imágenes digitales de tipo artístico se denominan "creaciones" y se salen del objetivo de este breve artículo. Las imágenes digitales pueden proceder directamente de un equipo médico conectado a un ordenador, a través de una tarjeta capturadora de vídeo, o bien pueden ser transformadas de papel (en el caso de las ecografías), radiografías o diapositivas, a digital utilizando los periféricos adecuados, siendo el más popular el escáner convencional. A este proceso de pasar una imagen real a un idioma comprensible para ser visualizado, almacenado, retocado, etc., en nuestro ordenador, se denomina captura.

Las ventajas de la imagen médica son que no se estropean a pesar de hacer múltiples copias y por supuesto a que pueden guardarse en un tipo de formato que ocupen poca memoria clasificándola por nombres, lo que permite su reordenamiento y búsqueda rápida en un momento dado.

La imagen digital pueden representarse con tres técnicas diferentes llamadas "tecnología fractal", "imagen vectorial" y "Bitmaps". La técnica bitmaps es la más popular y es aquella que representa las imágenes a través del conjunto de múltiples puntos llamados pixeles; es decir, cada pixel o punto aporta una información de posición y luminosidad en el monitor del ordenador y la imagen digital que vemos es el conjunto ordenado de todos esos puntos.

Un concepto importante a tener en cuenta es la resolución de las imágenes que podemos medirla en números absolutos (tamaño), que es el número de puntos de largo por el número de puntos de alto, que pueden especificarse en número de pixeles por pulgadas (dpi o ppp = puntos por pulgada) o milímetros; otra forma de medir la resolución es relacionándola con el dispositivo de salida (monitor o impresora) y así tendremos baja resolución (200 ppp o menos), media resolución (240-600 ppp) y alta resolución (más de 600 ppp). Lógicamente a mayor resolución más calidad y mayores posibilidades de ampliación de la imagen con calidad, pero también mayor tamaño del archivo de imagen y por lo tanto ocupará más memoria. Para situarnos en la practica: si queremos digitalizar una imagen para mandarla a publicar en una revista debemos salvarla a calidad de imprenta que es habitualmente 300 ppp, si lo que deseamos con ella es ilustrar un póster habrá que salvarla a la máxima calidad, como 1200 ppp y si lo que queremos es enviarla por Internet adjunto a un correo electrónico, para meterla en la web del Congreso Virtual Veterinario o en una pagina web personal, o si es para simplemente mostrarla en pantalla a nuestros clientes, es suficiente con salvarla a 150 ppp o incluso menos pues así descargaran (mostrarán) antes y nos ocupará bastante menos memoria en el disco duro.

Los tipos de bitmaps son tres: imágenes en blanco y negro, que no tienen ningún interés para nosotros, paleta de colores o niveles de grises, que es la utilizada para digitalizar radiografías y ecografías y color real en sus tres variantes: 16 bits (32.768 colores), 24 bits (16 millones de colores) y 32 bits (más de 1000 millones de colores), que se emplean para la digitalización de imágenes endoscópicas, laparoscópicas, histológicas, etc.

Otro concepto importante a tener en cuenta son los formatos de archivos gráficos existentes, que son aquellos que nos permiten el almacenamiento de la información y la reconstrucción de la imagen. Los más usuales son BMP, PC X, TIFF, GIF, TARGA, EPS, JPEG, PCPAINT, PICT y PICT2, aunque existen otros. De todos ellos los que tienen más utilidad práctica son el JPEG, TIFF y GIF.

A efectos prácticos están disponibles en el mercado programas de gráficos que nos permiten trabajar sin apenas ningún conocimiento de estos conceptos informáticos y sin tan siquiera leer las instrucciones, simplemente por intuición y guiándonos por los iconos, que suelen ser claros y fácilmente comprensibles, aunque lógicamente nunca viene mal tener unos conceptos básicos.

 

Los elementos mínimos para realizar imágenes digitales son básicamente tres: un ordenador, un esccáner u otro equipo de captura y un programa adecuado.

El ordenador personal debe ser lo más rápido posible, lo mínimo un 386 aunque será mejor un 486 o un Pentium, con versión Windows 3.1, 95, 98 o 2000, equipado con tarjeta de acelerador de gráficos y es deseable igualmente con lector-grabador de CD-ROM. Hay tanta gama y posibles combinaciones que lo mejor es plantearse cuales serán sus usos, aplicaciones y necesidades y dejarse asesorar por un profesional informático de confianza.

Para digitalizar fotografías impresas en papel, negativos, diapositivas o radiografías utilizaremos un escáner. El escáner es un dispositivo que gracias a un programa desarrollado para tal efecto, hacen una réplica digital de la imagen que está impresa en el papel o en transparencia. Hay que tener en cuenta que casi todos los escáners planos digitalizan fotografías pero no todos son aptos para transparencias.

Para digitalizar una imagen tridimensional necesitaremos una cámara digital o cámara de vídeo estática, que se emplea para digitalizar fotografías en tiempo real. Su apariencia externa es como la de una cámara fotográfica tradicional, pero en vez del típico carrete está provista de un pequeño disquete magnético; al adquirir la cámara se proporciona con interfaz y tarjeta digitalizadora que convierte las imágenes analógicas en imágenes digitales para que el ordenador las pueda utilizar. Ya existen cámaras digitales que guardan las instantaneas directamente en un disket normal de 3’5, pero preferimos las otras pues su memoria puede ampliarse y ello nos permite almacenar una gran cantidad de fotografias en una sola sección. Si tienen alguna desventaja es su precio, que seguro bajará pronto, así como el desgaste rápido de las pilas. Esto último es facil de superar adquiriendo el complemento de un atador a la red eléctrica y utilizando pilas recargables cuando estemos en condiciones de campo.

Para capturar imágenes provenientes de una vídeo-cámara o de otro dispositivo conectado a un monitor de TV, por ejemplo las exploraciones ecográficas o endoscópicas, que a su vez lo podemos conectar al monitor del ordenador, necesitamos una tarjeta digitalizadora de vídeo.

Para capturar una imagen que estamos viendo en un momento dado en la pantalla del ordenador deberemos utilizar un programa capturador de pantallas de los muchos que existen. Uno de los más conocidos en el Paint Shop pero si no dispusiéramos de ningún capturador de pantallas se puede utilizar en Windows la tecla "Impr Pant" y así la imagen que esté en ese momento en el monitor queda almacenada en el Portapapeles del Windows: desde allí se puede guardar en un formato de archivo digital BMP y más tarde transformarla en TIFF, JPG u otro.

Para el almacenamiento de las imágenes capturadas o digitalizadas podemos utilizar el propio disco duro del ordenador, pero para no llenarlo rápidamente podemos utilizar otros dispositivos como un segundo disco duro extraible, un Zip, disquete o CD-ROM, regrabables o no.

Para clasificar y buscar las imágenes para poder trabajar con ellas es deseable tener instalado un programa tipo album ya que así podremos hacer una visualización de conjunto rápida en el monitor. A nosotros nos gusta el ACDsede explorador, aunque existen muchos otros.

 

Ejemplo de capturador de pantalla de un álbum-clasificador de imágenes médicas veterinarias digitalizadas, en este caso de diferentes procedimientos endoscópicos.

Las imágenes así trabajadas pueden tener distintas formas de salidas. Salida impresa por una impresora, preferiblemente de chorro de tinta o láser, si utilizamos papel de calidad fotográfica el resultado es espectacular, para ilustrar el informe clínico escrito. En el propio monitor del ordenador, para mostrarla directamente a los clientes o proyectarlas en reuniones mediante un cañón de vídeo acoplado al ordenador. Internet, enviándolas mediante correo electrónico o para someterla a la consideración de otras personas interesadas mediante páginas web. Esto último esta siendo utilizado como un buen medio de formación continuada al poder integrarse en lo que se denomina bancos de imágenes en Internet, tal como puede verse en la propia web oficial de la Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen, http://www.aevedi.org , o en los muchos e interesantes links o enlaces que AEVEDI nos proporciona. Otra aplicación de estas imágenes es la elaboración de libros interactivos de almacenamiento permanente (CD-ROM) como el editado por AEVEDI en este año y en lo denominado telediagnóstico tal como se está utilizando en el I Congreso Virtual Veterinario organizado igualmente por dicha asociación española con el apoyo de otras 60 asociaciones y entidades tanto médicas como veterinarias de nuestro país y del extranjero.

 

Después de esta larga introducción que consideramos fundamental para situarnos, pasamos a contar nuestra propia experiencia en el Hospital que dirigimos. Desde su inauguración fuimos conscientes de los beneficios que aportaba tener informatizada tanto la parte de gestión como la parte puramente clínica. Por ello equipamos a cada consultorio con un ordenador y desde hace unos años pasamos a tener seis ordenadores integrados en una red local. A estas alturas el trabajar con los típicos ficheros de papel es algo poco práctico. El tener informatizado el historial de cada uno de nuestros pacientes aporta beneficios reconocidos.

En la parte de imagen médica esto es aún más útil. Por esta razón desde un principio dotamos a las exploraciones ecográficas y endoscópicas de medios que nos permitieran una documentación de los procedimientos en sistemas de vídeo, acompañado de la impresión de las imágenes más destacables. Así pues la torre de videoendoscopia del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga está formada por Vídeo, Fuente de luz, Monitor de alta resolución, Videograbadora y Videoimpresora, independiente de los propios endoscopios. Igualmente el ecógrafo lo conectamos a los mismos periféricos por lo que rentabilizamos los equipos con este doble uso y transformamos cada exploración ecográfica en una exploración videoecográfica. Por ello nos gusta hablar de videoendoscopia y videoecografía, pues partimos del convencimiento de que uno de los aspectos claves de la información del diagnóstico por imagen, en especial de la información endoscópica, lo constituye la imagen, tanto impresa como en vídeo.

Las cintas de vídeo y fotografías impresas constituyen una iconografía valiosa, pero nos supone un trabajo laborioso cuando hemos de hacer una revisión de imágenes. Así que aunque el sistema es válido por supuesto, también es mejorable tal y como estamos haciendo. Así los informes endoscópicos y ecográficos los tenemos informatizados e integrados textos e imágenes mediante el procedimiento de escanear las fotografías más relevantes con cualquier programa comercial de gráficos de los muchos que actualmente existen en el mercado y la guardarmos de forma digitalizadas en el ordenador. Este procedimiento es demasiado caro tanto por el coste de cada fotografía impresa, como por el tiempo empleado en su procesado al pasarla de papel a formato digital y por que evidentemente con el tiempo se deteriora.

En la actualidad tenemos integrado las unidades de endoscopia y ecografía con la informatización de imágenes e informes, a través de un programa que realiza la captura y almacenamiento para su posterior búsqueda y procesado. Este ejemplo concreto que explicamos ya en el 2º Congreso de AEVEDI de este año en Córdoba puede ser copiado, modificado y mejorado por cada uno de vosotros. Para su mejor compresión lo dividimos en dos grandes apartados: Hardware y Software

 

Hardware

• La torre de videoendoscopia, integrada por el videoendoscopio flexible y los endoscopios rígidos y el ecógrafo, se conectan a un ordenador mediante una tarjeta digitalizadora de imágenes. Para ello existen tres elementos claves:
• La torre de videoendoscopia posee una salida de vídeo estándar, en formato Pal o S-VHS, que se utiliza para unir la torre con el ordenador.
• Las características del ordenador se pueden definir, según lo que existe actualmente en el mercado informático, como un ordenador medio, es decir: Intel Celeron^® 350 MHz, 64 Mb de Ram, HD 3 Gb.
• Un sistema de almacenamiento de datos de gran capacidad y que permita el intercambio entre equipos: grabadora de Cds, unidad Zip^® o similares.
• El elemento de unión entre el ordenador y la torre de videoendoscopia es una tarjeta digitalizadora de vídeo, capaz de capturar instantáneas de vídeo en formato digital de alta calidad en la memoria del ordenador, así como secuencias de vídeo.
• Para la impresión de los informes utilizamos impresora.

Software

• Sistema operativo Windows 95 o superior.
• Base de datos de reconocido prestigio.
• Formatos de compresión de imágenes JPEG. Este apartado constituye una de las piezas claves de todo el sistema. La información en forma de imagen tiene unos requerimientos de memoria importantes. Este problema ha llevado al desarrollo de un amplio abanico de posibilidades de estructuración de esta información, denominadas formatos gráficos, tal como explicamos antes. Un grupo de estos formatos es capaz de comprimir la información a la vez que la almacena siguiendo unos determinados algoritmos, con un ahorro importante en el espacio de almacenamiento, que se refleja en un mejor manejo y procesamiento de dicha información. Uno de estos formatos gráficos se denomina JEPG, siglas que corresponden a Joint Photographic Expert Group. Este formato es capaz de comprimir las imágenes tanto como se desee eliminando información a la que no es sensible el ojo humano.
• Gracias a este sistema el veterinario puede seleccionar durante la exploración ecográfica o endoscópica que está realizando, y de forma automática, las imágenes que desea almacenar en el ordenador. Posteriormente, en el momento de interpretar por escrito la exploración y de realizar el informe, dispone de las instantáneas más significativas para poder seleccionar aquellas imágenes que quiere almacenar junto con el informe en el ordenador.
• La tarjeta digitalizadora igualmente nos sirve para capturar en el ordenador secuencias completas de vídeo que más tarde pueden visualizarse y procesarse, para posteriormente bien eliminarlas o bien extraerlas para almacenarlas en un CD-ROM u en otro ordenador, dejando espacio libre en el disco duro del ordenador central para posteriores exploraciones.

Esta forma de trabajo y almacenamiento permite:

• Obtener en tiempo real toda la historia ecográfica y endoscópica de cada paciente explorado y realizar un mejor seguimiento de las patologías que presente, permitiendo el estudio comparativo.
• Permite la selección y agrupamiento de imágenes endoscópicas y ecográficas que facilita la preparación de presentaciones para trabajos de docencia, investigación y divulgación. Dicha selección se puede realizar por múltiples parámetros: diagnóstico endoscópico o ecográfico, diagnostico histopatológico posterior, tipo de lesión, especie, raza, sexo, edad,...
• La información iconográfica se puede exportar a otros sistemas: realización de fotografías en papel, transparencias, diapositivas, o incluso enviar por Internet por medio del correo electrónico bien para ilustrar trabajos, artículos, etc., publicados en páginas webs o para el intercambio y discusión con otros colegas conformando lo que conocemos como telediagnóstico. Esta es una de las formas de intercambio que se están realizando por primera vez en veterinaria desde España para todo el mundo en el I Congreso Virtual Veterinario de Diagnostico por Imagen en http://www.aevedi.org/ConVirtual.htm  

Con la utilización de una base de datos apropiada podremos realizar interpretaciones estadísticas cuyas posibilidades son muy amplias.

• Nos permite la realización de informes impresos que incluyan la iconografía de la exploración.

• La informatización integral del servicio de diagnóstico por imagen de una clínica privada apoyado en la imagen digital medico-veterinaria aporta las ventajas descritas que podemos sintetizar en control, rapidez de acceso y procesamiento de la información de la imagen integrada en la ficha clínica:
• El acceso rápido a la exploración endoscópica y ecográfica del paciente a través del ordenador nos permite una revisión rápida de la patología anterior y una disminución de la pérdida de información lo que se traduce en mejora la calidad del servicio médico veterinario a los clientes propietarios de nuestros pacientes.
• El tener protocolorizados los informes da una homogeneidad deseable en un hospital como el nuestro en el que trabajamos varios veterinarios y auxiliares, sobre todo a la hora de discutir e interpretar los casos y de informar al cliente u otros compañeros que nos refieren a sus pacientes.
• Optimiza el tiempo en cada exploración y mejora la preparación científica estimulando la investigación de los integrantes de nuestro hospital, estimulando la presentación de revisiones, estadísticas y trabajos, bien para el intercambio de opiniones en secciones privadas del hospital o bien para la comunicación con otros colegas a través de artículos, cursos y congresos tradicionales.
• Posibilita la comunicación a distancia con otras clínicas y veterinarios con las posibilidades que hoy día ofrece el correo electrónico, los foros de discusión virtuales, las páginas webs, las videoconferencias y las otras posibilidades de Internet como el I Congreso Virtual Veterinario.

Así pues nuestra intención al escribir este artículo es tratar de animar a los compañeros de otras clínicas y hospitales privados a adoptar un sistema como este o parecido y si es posible mejorarlo, en sus unidades de ecografía y endoscopia y por extensión en las imágenes radiológicas, histológica y otras, pues de esta forma podríamos conseguir una comunicación y colaboración muy productiva y enriquecedora para todos que a la vez de estimularnos haría subir nuestro prestigio profesional de la Veterinaria entre otros colectivos de la sanidad y entre nuestros propios clientes y la sociedad en general.

 

Bibliografía:

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• Flores Alés, A.J. Web de AEVEDI, presentación de la nueva imagen corporativa. Imagen Veterinaria, Vol. 2, nº 5, pg. 169-174, 1999.
• Flores Alés, A.J., Gutíerrez Aragón, J.A., Luengo Ruiz, M.E. Informatización integral de la unidad de endoscopia y ecografía en una clínica privada. Imagen Veterinaria, Vol. 2, nº 4, pg. 104-106, 1999.
• Flores Alés, A.J., Luengo Ruiz, M.E., Gutíerrez Aragón, J.A. Sistema de digitalización de imágenes simultáneas a los procedimientos endoscópicos y ecográficos mediante un mecanismo de pedal. Imagen Veterinaria, Vol. 2, nº 4, pg. 132-133, 1999.
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