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UROGRAFIA ENDOVENOSA: REVISIÒN Y DOS CASOS CLÌNICOS

Bagnasco, G; Properzi, R; fotoaut1.jpg (7779 bytes)Porto, R.; 00080CVaut.jpg (3727 bytes) Seara, D.

Studio Veterinario Associato, Genova, Italia

e-mail: portovet@hotmail.com

 

Palabra clave: urografia, riñón, vejiga, ureter, hematuria

 

INTRODUCCIÓN

La urografía endovenosa es una técnica de diagnóstico por imagen del aparato urinario que consiste en la administración endovenosa de un medio de contraste combinado con la realización de una serie de radiografias abdominales a intervalos estandarizados tras la administración de dicho contrate.

Esta técnica diagnóstica, mejora la visualización del aparato urinario y permite:

- detectar anomalias en la forma, posición y tamaño de los riñones

- evaluar el trayecto de los ureteres y su tamaño, que en las radiografias sin contraste no se evidencian

- evaluar la forma e integridad la vejiga urinaria cuando no es posible su cateterizaciòn.

- confirmar la presencia de cálculos en la pelvis renal o en la uretra

- evaluar la integridad de los riñones, vejiga y ureteres tras un trauma abdominal

- investigar la presencia de masas en la zona del aparato urinario

 

TECNICA

El primer paso en una urografia endovenosa es una completa visita clínica del paciente, que debe incluir la valoración de la funcionalidad renal. Si la filtración glomerular está comprometida la calidad de las radiografias se verá afectada por la escasa eliminación renal del medio de contraste. Si los valores de urea y creatinina estan elevados (creatinina mayor de 4 mg/dl y urea mayor de 40 mg/dl) será necesario aumentar al doble la cantidad de contraste utilizado para compensar la escasa filtración glomerular y poder obtener una imagen de utilidad diagnostica.

Con el fin de evitar la superposición de heces y contenido intestinal en las radiografias, el animal debe presentarse con un ayuno de 12 a 24 horas. En primer lugar se debe realizar una radiografia en blanco del abdomen pues esta primera imagen nos servirá para:

- comprobar que los valores de exposición del radiológico son los adecuados

- asegurarse que el contenido del aparato digestivo no interfiere con la visión de los riñones y resto del aparato urinario

- tener una imagen de referencia para comparar con las imagenes sucesivas.

El contraste iodado se aplica via endovenosa en bolo. Nosotros utilizamos iopamidolo (Iopamiro® 370), un contrate iodado no ionico a la dosis de 2.5 ml/kg a traves de un cateter endovenoso (la inyeccion perivascular accidental produciria dolor y edema.). El contrate radiografico tiene baja toxicidad y las reacciones adversas son raras, siendo el vomito y la hipotensión las más frecuentes. Reacciones alergicas al contraste, shock anafilactico y fallo renal agudo son extremamente raras. Según nuestra experiencia, la tranquilización del animal resulta en menores complicaciones (como por ejemplo inyección perivascular, vomito, imposibilidad de realizar la primera radiografia en los 5 segundos tras la administración del contraste) y una mayor calidad de la imagen radiografica

Tras la administración del contraste se realizan radiografias en posición ventrodorsal y latero-lateral a intervalos predeterminados: 5 segundos, 1 minuto, 5, 15 y 30 minutos

La excrección urinaria del contraste afecta los resultados del analisis de orina, por lo que las muestras para urianalisis y urinocultivo deben ser obtenidas antes del procedimiento contrastografico.

 

FASES

La urografia endovenosa puede ser dividida en tres fases: vascular, nefrograma y pielograma.

La fase vascular se pone en evidencia en las radiografias realizadas de 5 a 10 segundos tras la aplicaciòn endovenosa del contraste. La proyecciòn ventro-dorsal es la que más informaciòn aporta. Esta fase sirve para valorar el flujo de sangre y patrón vascular de los riñones. También es útil distinguir lesiones muy vascularizadas (como tumores) de otras con menos vascularización (como abscesos) o incluso avasculares (como quistes). Esta tecnica ha sido usada para detectar el patrón vascular anormal de tumores aderenales que no eran visibles en radiografias sin contraste

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FOTO 1: Fase vascular de la urografia endovenosa en un gato

La segunda fase, nefrograma, se prolonga aproximadamente desde 10 segundos hasta aproximadamente 5 minutos despues de la aplicación del contrate. Esta fase evalua la perfusión de los riñones. El número, tamaño, forma y posición de los riñones se evidencia facilmente.

Si en la urografia no es posible detectar un riñón, puede ser debido a sustitución del parénquima funcional por un tumor, trombosis, obstrucción crónica o rotura de la arteria renal. Una escasa opacización puede ocurrir debido a insuficiencia renal aguda o crónica, enfermedad glomerular, pobre perfusión vascular o infiltración neoplásica. Areas localizadas de menor excrección de contraste pueden ser debidas a lesiones avasculares como quistes, abscesos, hidronéfrosis o tumor poco vascularizado. Areas locales de mayor densidad renal pueden ser debidas a neoplasias altamente vascularizadas.

Un aumento del tamaño del riñón es un cambio no especifico y puede deberse a obstrucción, infección, tumor, quiste, amiloidosis o hipertrofia.

Un riñón de tamaño inferior al normal puede ocurrir debido a enfermedad renal crónica, hipoplasia renal, atrofia post-obstructiva o displasia renal congénita.

Una alteración en la forma del riñón es un indicador más fiable de anormalidad renal. Anomalias congenitas, tumor, trauma, infarto, quistes, hidronefrosis o infeccion pueden alterar la forma renal.

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FOTO 2 fase de nefrograma en un gato.

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FOTO 3 Fase de nefrograma en un perro

Cuando se detecta una masa en el area renal, pero cuya naturaleza no es clara, una urografia descendente puede aclarar el origen de la masa, demostrando si el riñón está interesado, y, si no lo está, indicando el modo en que el riñón se ve desplazado. El aumento del lóbulo caudal del higado desplazará el riñón derecho caudalmente. Un aumento adrenal desplazara el riñón caudalmente y rota lateralmente su polo craneal, mientras que un aumento ovárico desplazará el riñón cranealmente y rota el polo caudal lateral o dorsalmente. Masas retroperitoneales que parten de los músculos sublumbares o de las vertebras pueden desplazar ventralmente los riñones: hemangiosarcomas, mastocitomas, hematomas...

La tercera fase, pielograma, permite evaluar la pelvis renal, los ureteres y la vejiga de la orina. La dilatación de la pelvis renal (hidronefrosis) puede ocurrir debido a obstrucción, infección o trauma, aunque la causa de la hidronefrosis no siempre puede ser determinada mediante la urografia.

Los ureteres pueden ser evaluados completamente solo mediante un estudio con medio de contraste. La urografia endovenosa es el modo más simple y efectivo para evaluar el trayecto, posición y lesiones de los ureteres. Mediante la urografia los ureteres pueden identificarse, visualizarse su trayecto hasta la vejiga y determinar el punto en que se unen a la vejiga. Tumores que afectan a los ureteres pueden dar una imagen de "defecto de llenado".

La presencia de ureter ectópico puede identificarse mediante una urografia endovenoso. En la hembra el ureter ectópico suele terminar en la uretra o vagina, o menos frecuentemente en el cérvix uterino. En el macho el ureter ectópico generalmente termina en la uretra. Puede ser dificil determinar el punto exacto de llegada del ureter a la vejiga y suelen ser útiles radiografias abdominales oblicuas, o combinar la urografia con un pneumocistograma o pneumovaginograma. La presencia de contraste en la vagina puede ser el único signo de ureter ectópico.

Un traumatismo del ureter puede resultar en acúmulo de fluido peritoneal o retroperitoneal. La salida de líquido de contraste nos identifica el punto de ruptura ureteral.

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FOTO 4:fase de pielograma en un gato normal, donde se evidencia la pelvis renal y ureteres.

 

CASO 1: HEMATURIA CAUSADA POR PAPILOMA VESICAL.

Este segundo caso se trata de un perro de raza carlino, hembra, de nueve años de edad, esterilizada a los ocho años de edad. Desde diciembre de 1998 presentaba hematuria al final de la micción, sin poliuria/polidipsia, polaquiuria, disuria ni estranguria. A la exploración clinica el animal presentaba 38.1 C de temperatura, mucosas y linfonodos normales. En el costado izquierdo se detectó a la palpación una masa de consistencia dura y tamaño aproximado de una pelota de tennis. El análisis de sangre no presentaba ninguna anormalidad incluido el tiempo de coagulación. El analisis de orina realizado con Aution sticks ® (Menarini) mostraba proteinuria (100 mg/dl), hematuria (+3), leucocitosis (500 Leu/microl), pH 6.0 y densidad 1.030. Se recogió también orina para antibiograma. Mientras llegaba el resultado se comenzó una terapia con antibiotico (Baytril 5mg/kg/12h) y antinflamatorio (serratio peptidasa). El resultado del antibiograma fue negativo y se decidió realizar una urografia endovenosa.

Se tranqulizó al animal con acepromazina y se aplicaron ev 25 ml de iopamiro 370. Se realizaron radiografias a los 5 seg, 1 min 5, 15 y 30 minutos.

La radiografia en blanco del abdomen evidenciaba la presencia de una masa caudal al riñón izquierdo, pero no permitia determinar si la masa era parte del riñón, si estaba unido a él, si interesaba el trayecto de los ureteres o si en cambio, era una masa independiente. La radiografia ventrodorsal realizada un minuto tras la administración del medio de contraste permite individuar perfectamente ambos riñones y sendos ureteres. El riñón izquierdo presentaba un contorno nítido y no está afectado por la masa.( foto 5).

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Se evidencia en cambio que la masa está unida a la vejiga de la orina y la desplaza hacia el lado izquierdo (foto 6)

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La radiografia latero-lateral realizada a los 5 minutos tras la administración del contraste permite controlar todo el trayecto del ureter y confirmar que no sufre obstrucción, desviaciòn ni compresión por parte de la masa( foto 7)

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Se evidencia, en cambio, un defecto de llenado en la vejiga de la orina, que podria ser la causa de la hematuria persistente. Se decidió hacer una laparotomia exploratoria, para extraer la masa, que al esamen histológico resultó ser un papiloma vesical.

 

CASO CLINICO 2 : HEMATURIA DE ORIGEN RENAL EN UN GATO

El caso a esamen se refiere a un gato hembra, de raza comun europeo, esterilizada, de 9 años de edad, presentado a nuestra consulta por problemas de hematuria. El gato habia sido recogido por su propietaria en la calle seis años antes y desde ese momento estaba regularmente vacunado y desparasitado. Dos años antes le habia sido diagnosticado un granuloma eosinofilico en la cavidad bucal y habia sido tratado con 20 mg de metilprednisolona acetato (depo-medrol ® ).Vive en casa con otros 12 gatos y se alimenta con k/d feline hills ®.El resto de los gatos no presentaban hematuria .

La propietaria comenta la presencia de sangre en la orina durante toda la micción durante, al menos seis dias, sin signos de disuria, estranguria ni polaquiuria. Debido al alto número de gatos presentes en la casa fué imposible individuar antes el gato con hematuria.

A la exploración clínica el gato presenta temperatura normal, mucosas ligeramente palidas, no estaba deshidratado, riñones ligeramente disminuidos de tamaño, no dolentes a la palpación, vejiga de la orina vacia con pared vesical no aumentada de grosor.

Se realiza una radiografia en blanco del abdomen que no permitio detectar ninguna anomalia en la posición ni forma de las visceras ni presencia de cálculos ni neoformaciones al interior de los riñones, vejiga ni uretra. El examen de la urina presentaba hematuria y proteinuria pero no evidenciaba la presencia de cálculos. Se obtuvo una muestra de orina por cistocéntesis y se envió al laboratorio para la realización de un cultivo bacteriano y eventual antibiograma. El resultado fue negativo

Analisis de laboratorio:

Los valores de urea 40 mg/dl y creatinina 3.3 mg/dl indicaban una deficiente funcionalidad renal. El tiempo de coagulación no aparecia aumentado.

Se emitió un diagnostico presuntivo de Síndrome Urologico Felino y mientras se esperaban los resultados del antibiograma se comenzó una terapia con antibiotico y antinflamatorio por 10 dias. Durante el tratamiento la hematuria disminuyo pero una vez finalizado el tratamiento antibiotico retornaba.

Se decidió realizar una urografia endovenosa al gato. Este examen mostraba un riñón izquierdo de aspecto normal pero permitió detectar un defecto de llenado en el riñón derecho que solo presentaba una estrecha cortical funcional, lo que sugería un origen renal como causa de hematuria.

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FOTO 8 :urografia donde se aprecia que el contraste no se distribuye uniformemente en todo el riñón, sino que se limita a una estrecha banda de la cortical

Se optó por la laparotomia exploratoria y nefrectomia quirurgica del riñón, que presentaba dilatación de la pelvis renal y atrofia del parenquima renal. No fue posible detectar ningún cálculo, hematoma, absceso, quiste ni tumor responsable de la lesión.

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FOTO 9: imagen post-operatorio del riñón tras la nefrectomia donde se aprecia la hidronófrosis

El examen histológico refiere hidronéfrosis y pielonefritis crónica. Tras la operación, se mantuvo al gato bajo antibioterapia por tres semanas y la hematuria desapareció. El gato continuó realizando controles periodicos de funcionalidad renal, ya que se agravaron los sintomas de insuficiencia renal crónica.

 

CONCLUSIÒN

La urografia endovenosa resulta una óptima técnica para valorar eventuales alteraciones morfologicas del sistema urinario y abdomen caudal, de fácil realización y con una baja frecuencia de complicaciones y efectos secundarios. Sin embargo, no encuentra una gran aplicación para valorar la funcionalidad renal, ya que el urograma de un animal que mantenga sólo un 50 % de su funcionalidad renal puede aparecer normal.

 

BIBLIOGRAFIA

Ackerman, N; Radiology and Ultrasound of Urogenital Diseases in Dogs and Cats. Iowa State University Press/Ames 1991

Bainbridge, J., Elliott,J; Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology. British Small Animal Veterinary Association 1996

Holt, P. Color Atlas of Small Animal Urology. Mosby-Wolf 1994

Rudorf, H; Exploración radiologica del tracto urogenital. Consulta de difusión veterinaria. Vol. 7, N64, Octubre 1999

 


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