Esplenomegalia difusa en bazo hipoecogénico:
diagnóstico diferencial |
MARTA ORDÁS.
VETERINARIA ECOGRAFISTA. MIEMBRO
DE AEVEDI
E-mail: fordas@serbal.pntic.mec.es
El 25 de Septiembre
de 1999, se presenta en la clínica Arrabal de Zaragoza Duncan, un pastor alemán macho,
de 7 años, diagnosticado anteriormente de hemofilia del tipo B. Presenta epistaxis que no
consigue controlarse con torundas. Tras descartar la presencia de un cuerpo extraño, se
decide obtener una muestra de sangre y enviarla al laboratorio para obtener más
información.
Los resultados que se obtuvieron son una
serie roja normal, linfopenia y ligera monocitosis. La serie plaquetaria, cerca del
mínimo, se encuentra dentro de rangos. Las proteínas plasmáticas, sin embargo, están
ligeramente aumentadas. (Ver tabla 1).
Hematocrito |
41% |
Hematíes |
5,85 millones/mm3 |
Hemoglobina |
15,3 g/dl |
VCM
|
77,1
fL |
HCM
|
26,2 pg |
CMHC |
33,9% |
Leucocitos |
11600
/mm3 |
Neutrófilos
|
9280
/mm3 (80%) |
Eosinófilos |
116 /mm3 (1%) |
Basófilos |
0 /mm3 (0%) |
Linfocitos |
696 /mm3 (6%) |
Monocitos |
1508 /mm3 (13%) |
Plaquetas |
272 miles/mm3 |
Prot. plasmáticas |
6 g/dl |
Tabla 1
La sintomatología continuó pese a haber
hecho dos transfusiones de sangre, y tratar de controlar la hemorragia de forma local. El
4 de Octubre Duncan presenta un aspecto decaído, con las mucosas muy pálidas y la
analítica que obtuvimos es como a continuación puede observarse. (Ver tabla 2)
Hematocrito |
25.3% |
Hematíes |
3,41
millones/mm3 |
Hemoglobina |
7,43 g/dl |
VCM |
74,2 fL |
HCM |
21,8 pg |
CMHC |
29,4% |
CRN/ 100 GB |
14 |
Reticulocitos
|
78/ 1000
hemat. |
Leucocitos |
9400/mm3 |
Neutrófilos |
8460/mm3
(90%) |
Eosinófilos
|
0 /mm3
(0%) |
Basófilos |
0 /mm3
(0%) |
Linfocitos |
658 /mm3
(7%) |
Monocitos |
188 /mm3
(2%) |
Plaquetas |
263 miles/mm3 |
Prot.
plasmáticas |
6 g/dl |
Tabla
2
Encontramos una marcada anemia que el
laboratorio clasifica como macrocítica hipocrómica no regenerativa. Asimismo, los
hematíes presentan anisocitosis y ligera policromasia. Como en el estudio anterior,
tampoco se observan parásitos ni cuerpos de inclusión víricos.
En este momento
se decide hacer una ecografía de abdomen que nos pueda decir algo acerca del origen de
esta hemorragia. En el estudio ultrasonográfico, lo que más llama la atención es un
bazo marcadamente hipoecogénico (resulta isoecogénico respecto al hígado y a la corteza
renal) y de gran tamaño; los bordes del mismo aparecen redondeados debido al gran aumento
de volumen. (VER FOTO 1)
Esta imagen de esplenomegalia difusa nos
sugiere un amplio diferencial; puede tratarse de una esplenomegalia infiltrativa,
esplenomegalia congestiva, hiperplasia del sistema retículoendotelial, o ser secundario a
procesos infecciosos o inflamatorios.
1. Esplenomegalia infiltrativa:
Incluye leucemias mieloides y linfoides, tanto agudas como crónicas, mieloma múltiple,
linfosarcoma y otras neoplasias. Aunque estas enfermedades presentan un patrón de
distribución difuso, en la mayoría de los procesos infiltrativos también aparecen
nódulos focales.
Los signos clínicos en perros con leucemia son
bastante inespecíficos. Podemos decir que en más de un 70% aparece letargia y
esplenomegalia, siendo también signos habituales anorexia, pérdida de peso,
hepatomegalia, fiebre, y leve adenopatía generalizada. Las mucosas, además de palidez, a
menudo muestran petequias y equimosis. Resulta muy complejo distinguir por la
sintomatología una leucemia linfoide de una mieloide, sin embargo existen pequeños
detalles que nos pueden ayudar: en la leucemia linfoide son más comunes los signos
neurológicos, mientras que en la mieloide aparecen con mayor frecuencia claudicación,
fiebre y lesiones oculares.
El linfoma y
mieloma múltiple es una neoplasia poco frecuente del tejido hematopoyético
en la médula ósea. En el examen físico, con frecuencia, aparece sangrado nasal o de
mucosas, ceguera, hemorragia retiniana o vasos retinianos dilatados, claudicación, dolor
óseo, membranas mucosas pálidas, fiebre, letargia y hepato-esplenomegalia.
Las leucemias y el mieloma múltiple causan un agrandamiento normoecoico o hipoecoico del
bazo o también pueden aparecer como múltiples nódulos hipoecoicos de distintos
tamaños.
La histiocitosis maligna canina se manifiesta en
el bazo dándole un aspecto hipoecogénico en toda su extensión, pero también puede
aparecer como masas ecogénicas distribuidas por todo el parénquima. Una parte de estas
masas se debe a la formación de hematomas debido al efecto que produce la infiltración
maligna sobre la vascularización del bazo.
El linfosarcoma esplénico tiene tres
presentaciones ecográficas posibles; la primera es un bazo de tamaño aumentado,
ligeramente irregular en sus bordes con un patrón hipoecogénico que la da aspecto de
apolillado. La segunda forma es de nódulos hipoecogénicos o anecogénicos pobremente
delimitados, y la tercera forma y menos común es la de un bazo con masas cavitarias e
hipoecogénicas.
Las causas no neoplásicas de esplenomegalia
infiltrativa son poco comunes. Cabe citar únicamente la hematopoyesis
extramedular esplénica. Sucede cuando la demanda de células sanguíneas es
alta, las células indiferenciadas pluripotenciales del bazo, pueden diferenciarse para la
hematopoyesis. La hematopoyesis extramedular esplénica sucede más
frecuentemente con anemias crónicas hemolíticas o hipoplásicas, pancitopenias debidas a
mielofibrosis o inflamaciones crónicas.
2. Esplenomegalia congestiva: 
Puede verse en animales con hipertensión portal, fallo cardíaco derecho,
torsión esplénica o trombosis de las venas esplénica o portal. En todos estos casos el
bazo aparece con su vascularización muy marcada.
La hipertensión
portal está ocasionada por un aumento en el flujo sanguíneo portal o por un
aumento en la resistencia a ese flujo sanguíneo. Además de esplenomegalia, en el estudio
ecográfico encontraremos dilatación de la vena porta y anastomosis portosistémicas. En
este caso, exploraremos cuidadosamente el hígado para descartar un proceso primario en el
mismo. Cuando hagamos el examen físico nos encontraremos con distensión abdominal,
encefalopatías hepáticas debido a las anastomosis portosistémicas y signos de
patología cardiaca (si esta es la causa de la hipertensión). Las causas de hipertensión
portal que causan esplenomegalia más comúnmente son la insuficiencia cardiaca congestiva
derecha, obstrucción de la cava caudal como secuela de neoplasia o dirofilariosis y
bloqueo intrahepático de la vena cava.
La torsión
del bazo nos proporciona una imagen ecográfica muy peculiar; el bazo aparece
marcadamente aumentado de tamaño, con áreas difusas anecogénicas separadas por líneas
ecoicas paralelas. La torsión del hilio puede aparecer como una masa ecogénica bajo el
bazo. El animal se presentará con anorexia, letargia, vómitos, depresión, anemia,
leucocitosis, hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Los tranquilizantes
y barbitúricos incrementan la acumulación sanguínea en el bazo (normalmente
el bazo acumula el 10-20% de la volemia total y tras la administración de estas drogas
puede llegar al 30%). Aparece una esplenomegalia difusa congestiva como consecuencia de la
relajación del músculo liso capsular.
La esplenomegalia congestiva debida a trombosis o infarto puede ser local, regional o afectar a
todo el órgano. Las áreas infartadas aparecen como nódulos hipoecogénicos. Las causas
más frecuentes de trombosis o infarto esplénico son septicemia, neoplasia,
cardiomiopatía y endocarditis.
3. Hiperplasia del sistema
retículoendotelial:
Aparece en animales con anemias hemolíticas inmunomediadas, anemias inducidas por drogas,
trombocitopenias inmunomediadas, y parásitos sanguíneos. Los eritrocitos dañados y los
cuerpos de inclusión que aparecen en estas enfermedades son eliminados por el bazo
causando esplenomegalia difusa con aspecto normoecoico o hipoecoico.
La inmunoglobulina que se deposita sobre la membrana eritrocitaria acelera la captación
por el sistema retículoendotelial del bazo. Son varias las causas que pueden desencadenar
esta estimulación del sistema retículoendotelial, como son el lupus eritematoso
sistémico, anemia hemolítica autoinmune, Hemobartonella, Babesia, Ehrlichia, fármacos o
reacciones de hipersensibilidad tipo III entre otras.
4. Causas infecciosas o inflamatorias:
En este caso el
aspecto agrandado e hipoecogénico del bazo se explica por la combinación de varios
procesos:
-Hematopoyesis extramedular.
-Hiperplasia del sistema
retículoendotelial.
-Esplenitis linfocítico-plasmocitaria.
Pueden inducir estos fenómenos etiologías tan variadas como histoplasmosis,
coccidiomicosis, blastomicosis, hepatitis infecciosa, parásitos sanguíneos y organismos
como Hemobartonella, Salmonella, Brucella, Clostridia, Babesia, Ehrlichia y Toxoplasma. La
imagen ecográfica que nos muestran estos procesos es bastante inespecífica; únicamente
se observa esplenomegalia y ecogenicidad disminuida.
Como hemos visto, son
muchos y muy variados los procesos que nos pueden dar una imagen ecográfica muy similar.
En todos los procesos descritos, el bazo aparecerá hipoecogénico y también podremos
observar esplenomegalia. En algunos casos, como la torsión de bazo, la imagen ecográfica
es algo distinta y ya nos sugiere una patología determinada, y en otros, sin embargo, es
muy poco específica. Es entonces de suma importancia hacer una buena anamnesis y
exploración para poder orientarnos hacia un diagnóstico u otro.
Resulta de gran ayuda para
salir de dudas realizar una aspiración con aguja fina del bazo, o extraer una muestra de
médula ósea para su posterior estudio, ya que como hemos visto, la mayoría de los casos
se van a ver relacionados de una u otra forma con las células hemáticas.
En el caso que nos ocupa en concreto, tras
el estudio citológico de la médula ósea y de un frotis sanguíneo, se observó la
presencia de cuerpos intracitoplasmáticos de Ehrlichia platys en plaquetas, que eran las
causantes del cuadro clínico.
