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Exploración endoscópica de vias respiratorias bajas: traqueobroncoscopia

andres_flores.jpg (17639 bytes) Flores Alés, Andrés J. Miembro de AEVEDI

Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga. Avda. América, 7. 290006-Málaga (España).

 

Dirección para contactar con el autor: aflores@vnet.es
                                                 
     http://www.aevedi.org/socios/ajfa

 

Definición y Material

La endoscopia es la técnica exploratoria más útil para el estudio y diagnóstico de trastornos patológicos de las vías respiratorias, al proporcionar visión directa y permitir obtener muestras de tejidos de localizaciones específicas.

La endoscopia completa de las vías respiratorias comprende las técnicas de rinoscopia (exploración endoscópica de la nariz), laringoscopia (exploración endoscópica de la laringe), traqueoscopia (exploración endoscópica de la tráquea) y broncoscopia (exploración endoscópica de los bronquios), pero en este momento sólo vamos a tratar de la traqueobroncoscopia.

Básicamente la traqueobroncoscopia consiste en la visualización del tubo traqueal y árbol bronquial a través de un tubo conectado a una fuente de luz.

A este tubo lo llamamos telescopio, broncoscopio o simplemente endoscopio y puede ser rígido o flexible.

Su calibre (diámetro) y longitud puede variar y estos dos parámetros son los que condicionan su uso en los distintos pacientes así como su empleo para exploraciones únicamente diagnósticas o para realizar endoscopias respiratorias terapéuticas.

En los endoscopios rígidos la transmisión de la luz se realiza mediante juego y combinación de lentes ópticas colocadas en su interior, en los endoscopios flexibles la luz se transmite bien a través de un entramado de fibras ópticas (fibroscopios) o mediante una cámara en miniatura situada en su extremo (videoendoscopio). Con cualquiera de estos tres sistemas el resultado es similar: vemos la imagen en tiempo real de laringe, tráquea, bronquios y sus subdivisiones.

La fuente de luz siempre será una fuente de luz fría, halógena o xenón, y será la potencia (luminosidad) de la luz un factor muy importante a tener en cuenta, pues la traqueobroncoscopia, como cualquier otra exploración endoscópica, se basa en una correcta y magnífica imagen del órgano explorado.

En veterinaria hay que considerar, al menos por el momento, el factor económico. Es decir, el precio de los equipos, y en este caso del endoscopio a utilizar en la exploración del aparato respiratorio.

Por supuesto que lo ideal sería poseer un videoendoscopio flexible del mínimo calibre para las exploraciones diagnósticas y un juego de varios telescopios rígidos para los procedimientos que impliquen un tratamiento con la utilización de pinzas auxiliares, por ejemplo para la extracción de cuerpos extraños.

Lamentablemente ello casi nunca es posible en situaciones reales de práctica clínica comercial (dejemos a un lado a las facultades de Veterinaria y otros centros de docencia y experimentación animal), por el alto coste, pues por simple cuestión de técnica, mientras más pequeño es el calibre del telescopio o más sofisticada es su fabricación, lógicamente más caro y menos asequible para el presupuesto del veterinario.

No obstante, son tantas las satisfacciones profesionales que un buen diagnóstico por técnicas de imagen da, que a veces se puede jugar con combinaciones intermedias. Queremos decir que con dos o tres endoscopios bien escogidos se pueden realizar la mayoría de las exploraciones endoscópicas en el aparato respiratorio -rinoscopia rostral y caudal, laringoscopia, traqueoscopia, broncoscopia, mediastinoscopia y toracoscopia- a la vez que muchas otras técnicas endoscópicas en otros sistemas como pueden ser el digestivo (esofagogastro- duodenoscopia y recto- colonoscopia), reproductor (vagino- histeroscopia), urinario (uretro- citoscopia), abdominal (laparoscopia) y locomotor (artroscopia).

En nuestro Hospital con un videoendoscopio flexible de 11 mm de diámetro y de un metro de longitud, tetradireccional y de visión frontal (gastroscopio modelo V de Fujinón) y con dos endoscopios rígidos de 2’5 mm y 4 mm de diámetro, con longitud respectiva, 30 y 00 cm, y visión en 30º (telescopios modelos de Storz) nos la ingeniamos para realizar la mayoría de las exploraciones endoscópicas.

Así pues queda claro que el material mínimo imprescindible para realizar traqueobroncoscopias consiste en un endoscopio acoplado a una fuente de luz.

Esto en lo que concierne a la simple exploración, pero si pretendemos realizar diagnósticos será necesario además utilizar cepillos de citología, pinzas de biopsias y sonda para la toma estéril de exudados; y si deseamos hacer tratamientos será necesario contar con al menos una pinzas de cuerpos extraños y con una sonda de cauterización.

Por otra parte, la exploración directa a través de la óptica del endoscopio además de ser peligrosa sino tomamos las medidas de protección personal adecuadas (uso de gafas protectoras y mascarillas), recordemos que estamos trabajando a escasos centímetros de la trufa y boca del animal con el riesgo de contagio de enfermedades infectocontagiosas (tuberculosis por ejemplo), es cansado para el ojo, lo que puede implicar una exploración muy rápida y poco minuciosa. Por ello será cuestión de tiempo el decidir adquirir una cámara de vídeo con el consiguiente monitor de televisión. El alto coste que en la actualidad tienen estas cámaras es de sobra compensado con la disminución del riesgo durante las exploraciones, con la mayor relajación - postura más cómoda - y sobre todo con la participación en la técnica del resto del equipo humano de la clínica u hospital ya que el ver todos simultáneamente lo que está aconteciendo en el árbol respiratorio es un magnífico aliciente que anima al intercambio de opiniones y a la colaboración entre al menos dos veterinarios, imprescindible por otro lado en ciertas maniobras terapéuticas.

Por lo que al material mínimo imprescindible ya citado (endoscopio y fuente de luz) se añade el material recomendado (pinceria, cámara de vídeo y monitor de televisión).

Si además pudiéramos permitirnos el no digamos lujo, pero sí regalarnos el poder disponer de un equipo videograbador-videoreproductor así como una reproductora de fotografías de instantáneas, pues mejor que mejor.

Con este completo equipo de endoscopios, material auxiliar y anexos compondremos lo que llamamos torre de videoendoscopia que nos será de mucha utilidad para el aprendizaje y para poder visualizar las veces que queramos, con relentización y parada de las imágenes, tras haber realizado la exploración traqueobroncoscópica, pues no debemos olvidar nunca que si bien es cierto que esta técnica endoscópica es de las más fascinantes, el tiempo de la exploración debe ser lo más corto posible ya que estamos con nuestra exploración interfiriendo en el normal intercambio de oxígeno del animal.


Papel de la traqueobroncoscopia en el protocolo diagnóstico de un paciente con sintomatología respiratoria

Habitualmente la tos es el síntoma que nos lleva a realizar un diagnóstico por traquebroncoscopia, pero salvo en el caso seguro de un cuerpo extraño aspirado, la endoscopia del árbol respiratorio no es lo primero a realizar.

La anamnesis es el primer pilar de una buena historia clínica. La especie, edad, raza, sexo, sintomatología, duración del proceso, respuesta o no a tratamientos médicos sintomáticos, historial de desparasitaciones y vacunaciones, tipo de alimentación, hábitat, rutina diaria, etc, nos condicionarán a pararnos más o menos en el examen físico donde contemplaremos el estado general del paciente, su temperatura rectal, la auscultación cardíaca y pulmonar, las características del pulso, la palpación de ganglios y tráquea, etc. Serán las conclusiones que consigamos extraer de la anamnesis y reconocimiento físico, nuestro ojo o intuición clínica y la experiencia adquirida en la práctica lo que nos dirigirán a realizar pruebas diagnósticas o de valoración interna más específicas.

La radiografía simple de cuello y tórax es fundamental ante síntomas respiratorios. Esta prueba diagnóstica por imagen nos ayudará a descartar un problema cardíaco como causa de la sintomatología respiratoria, identificar un problema y localizar enfermedades pulmonares o extrapulmonares, colapso y/o hipoplasia traqueal y existencia de cuerpo extraño radiopaco.

La hematología y bioquímica sanguínea descartará enfermedad sistémica y nos servirá como valoración preanestésica rutinaria.

Pero si con todo lo anterior aún no existe diagnóstico, éste será aportado por la exploración traqueobroncoscópica, que deberá realizarse en todos los perros y gatos que no respondan al tratamiento o que no puedan diagnosticarse mediante exploración clínica y estudio radiográfico.

Así pues la anamnesis minuciosa, la exploración física, las pruebas de laboratorio y la radiología simple nos aportan la suficiente información para decidir cuándo un paciente aquejado de patología respiratoria se puede beneficiar de una exploración endoscópica, aunque lógicamente también puede cumplimentarse con otras pruebas como uroanálisis, electrocardiograma, ecocardiografía, test serológicos, fluoroscopia, concentración de gases sanguíneos, T.A.C., etc

Indicaciones:

La traqueobroncoscopia exploradora nos permite comprobar el estado de la superficie que recubre las paredes de la tráquea y bronquios (mucosa), por lo que es en la actualidad el mejor método de diagnóstico del árbol respiratorio, ya que además de ser una técnica diagnóstica de imagen directa, es además de evaluación dinámica.

La traqueobroncoscopia exploradora diagnóstica detecta el colapso de las vías aéreas, identifica superficies mucosas inflamadas y exudados, descarta o confirma la presencia de lesiones que obstruyen a la tráquea o al árbol bronquial como masas intraluminales (pólipos o tumores), cicatrices, tapones mucosos, coágulos, cuerpos extraños aspirados, presencia de parásitos pulmonares, masas extraluminales que producen estenosis, …

Un canal de trabajo nos permite aspirar secreciones para estudio citológico o microbiológico, introducir pinzas para extraer cuerpos extraños aspirados (traqueobroncoscopia terapéutica), realizar biopsias selectivas de las zonas anormales, lo que la convierte en un medio de diagnóstico que completa a otras técnicas de imagen indirecta como la radiología simple, y a la vez en un instrumento terapéutico menos agresivo que la cirugía tradicional.

Hoy día la traqueobroncoscopia constituye uno de los eslabones fundamentales en el diagnóstico de la patología broncopulmonar en perros y gatos, especialmente cuando existe la sospecha de lesión u obstrucción a nivel de laringe, tráquea, bronquios o sus ramificaciones. En situaciones de expectoración de sangre (hemoptisis) se puede localizar el origen del sangrado y establecer la causa del mismo; igualmente se puede confirmar la sospecha de colapso traqueal o bronquial.

Por ello es importante tener la suficiente práctica al haber realizado endoscopias exploradoras rutinarias en perros y gatos sin síntomas respiratorios, conocer la anatomía endoscópica normal y así poder diferenciar su aspecto endoscópico en caso de traqueobronquitis. En estos casos se detecta hiperemia, edema, granulosidad y friabilidad de la mucosa respiratoria, con incremento del moco intraluminal e incluso presencia de placas mucoides que pueden llevar a la oclusión parcial o total de ciertos tramos del árbol respiratorio.

Igualmente hay que tener siempre presente que un aspecto endoscópico (macroscópico) de la mucosa respiratoria aparentemente normal, es decir, sin demostración de lesiones visibles, no descarta la existencia de patología, por lo que la aspiración de secreciones nos proporcionará una valiosa muestra para estudio, tanto desde el punto de vista microbiológico (descubrir al responsable de la posible infección) como citológico (bronquitis alérgicas), al igual que la toma de biopsias para estudio histopatológico.

Así pues, a modo de resumen podemos listar algunas de las indicaciones de la traqueobroncoscopia:

  • Tos persistente
  • Expectoración
  • Hemoptisis
  • Lesión obstructiva
  • Aspiración de cuerpo extraño
  • Extracción de cuerpos extraños
  • Confirmación de malformaciones anatómicas (colapso traqueal, etc)
  • Realización de lavados bronquiales específicos
  • Toma de exudados
  • Localización y evaluación de lesiones traumáticas
  • Diagnóstico de tumores endotraqueales y endobronquiales
  • Toma de biopsias
  • Extirpación de pólipos intraluminales
  • Diagnóstico de parasitosis

 

Técnica de realización de la traqueobroncoscopia
Preparación del Material

Disponer en una mesa auxiliar todo el material necesario y comprobar que funcione correctamente. Esto lo debe hacer el mismo veterinario endoscopista o el ayudante técnico veterinario si ha sido adiestrado para ello.

Por supuesto que tanto el endoscopio como todo el material a emplear deberá ser esterilizado antes de cada intervención.

Preparación del Paciente

Salvo en el caso de traqueobroncoscopia de urgencia por aspiración de cuerpo extraño, se debe preparar al animal con un ayuno previo, a fin de disminuir el riesgo de vómitos y contaminación. 24 horas de ayuno sólido y 6 horas de líquido suelen ser suficientes.

Siguiendo a Brearley, Coopy y Surllivan no utilizamos como premedicación sulfato de atropina, pues disminuiría la secreción natural y dificultaría la exploración. No obstante esto es cuestión de preferencias pues otros autores sí la utilizan de manera rutinaria.

Preferimos realizar una inducción con pentotal y un mantenimiento anestésico con anestesia gaseosa en circuito cerrado, aunque para exploraciones ultracortas y en pacientes de poco peso se pueden utilizar anestesias intravenosas y anestesia tópica de la laringe con lidocaína.

La posición del paciente puede ser en decúbito dorsal o supino, pero nosotros preferimos la posición de decúbito ventral o esternal pues nos permite una mejor orientación e identificación de las divisiones bronquiales.

Si en cualquier procedimiento endoscópico el control de la ventilación es importante, éste lo será aún más durante la traqueobroncoscópia. El control de la oxigenación del paciente se debe vigilar mediante un monitor respiratorio, la bolsa de ventilación o la observación permanente del color de las mucosas, para prevenir y evitar la complicación de parada respiratoria durante el procedimiento. El suministro de oxígeno lo podemos hacer a través del mismo endoscopio o por una sonda paralela al endoscopio.

Inserción

Bajo anestesia superficial se realiza primero una inspección de la cavidad bucal y paladar blando, y laringoscopia, observando el movimiento de los cartílagos aritenoides y de las cuerdas bocales. Tras ello colocamos una sonda endotraqueal de diámetro reducido y con el balón desinflado, hiperoxigenamos y tras ello, y cuidando de no dañar el endoscopio con los dientes, lo introducimos bajo visión directa pasándolo por la epiglotis a través de la laringe, paralelo a la sonda endotraqueal. Como en las otras exploraciones endoscópicas en las que el endoscopio se introduce por la boca (rinoscopia caudal y esofagogastroduoodenoscopia) hay que recordar el alto coste del endoscopio, por lo que siempre se deberá colocar un abrebocas para salvaguardarlo de una mordedura desafortunada que podría inutilizarlo por completo.

Orientación y anatomía endoscópica

En un animal sin patología respiratoria el lumen de la tráquea es circular, los anillos cartilaginosos que conforman la tráquea son claramente visibles por transparencia de la mucosa, que es de color rosa uniforme y deja ver los vasos sanguíneos. El ligamento traqueal está situado en el dorso de la tráquea y ésa será nuestra referencia hasta llegar a la bifurcación traqueal o carina que divide a los bronquios principales derecho e izquierdo como una delgada columna. El más cercano a esa bifurcación es el bronquio derecho que es fácilmente abordado por el endoscopio, el bronquio izquierdo por el contrario forma un ángulo con la tráquea. A la derecha visualizaremos los bronquios secundarios en el siguiente orden: bronquio craneal (lateralmente), bronquio medial (ventralmente), bronquio accesorio (ventromedial) y, finalmente, el bronquio caudal. A la izquierda visualizaremos los bronquios secundarios del lóbulo craneal (ventralmente) y el caudal.

A partir de cada uno de estos bronquios surgen numerosas subdivisiones de los bronquios terciarios, etc. Si fuera necesario especificar el bronquio exacto en el que se detecta patología podemos utilizar el sistema de nomenclatura propuesto por Amis y McKiernan en 1986, para facilitar la descripción, reevaluación y correlación con los signos radiológicos.

Exploración

La exploración del tubo flexible formado por cartílagos en forma de C que es la tráquea debe realizarse, como en cualquier otra técnica endoscópica, con una metodología muy cuidadosa para no producir lesiones yatrogénicas.

Siempre bajo visión directa a través de la óptica del fibroscopio o del monitor de TV en el caso del videoendoscopio, avanzaremos lentamente por la tráquea, observando el color y el aspecto de la mucosa y de los vasos submucosos, los movimientos de los anillos traqueales y del ligamento dorsal, teniendo en cuenta que la tráquea cervical se contrae ligeramente durante la fase de inspiración y se dilata durante la fase de espiración. Así llegaremos hasta la carina.

En la inspección de los bronquios observaremos igualmente el aspecto de la mucosa, de color más amarillento, y tendremos presente que puede ser normal que exista una pequeña cantidad de moco de color gris a blanco.

Tras esta primera evaluación nos detendremos en tomar las muestras para microbiología, citología e histopatología.

Todas las incidencias deberán ser anotadas en la ficha endoscópica para poder correlacionarlas posteriormente tras la llegada de los resultados del laboratorio.

Cuidados postexploración

De forma profiláctica aplicamos antibioterapia durante siete días, salvo que los hallazgos detectados en la exploración recomienden otras medidas adicionales.

Conclusión

La traqueobroncoscopia es el único procedimiento que nos permite llegar de forma atraumática hasta los bronquios, con lo que la identificación y extracción de cuerpos extraños localizados en tráquea y bronquios es una realidad sin tener que recurrir a una cirugía torácica.

Aunque la exploración traqueobroncoscópica en animales no es una exploración tan sencilla como en medicina humana, donde sólo precisa anestesia local, una vez controladas las posibles complicaciones anestésicas con una buena rutina en cuanto al protocolo de preparación del paciente y aplicación metódica y cuidadosa de la técnica, tiene pocas complicaciones y éstas son siempre superadas por la valiosa información diagnóstica que aporta de cara al pronóstico y tratamiento.

Hay que tener siempre presente las posibles contraindicaciones en pacientes con problemas cardíacos o con insuficiencia respiratoria grave, salvo en el supuesto de que la causa de esa disfunción respiratoria sea la presencia de un cuerpo extraño, pues en este caso la traqueobroncoscopia terapéutica de urgencia es el mejor tratamiento. Asimismo está contraindicada en los casos de infección aguda del tracto respiratorio superior.

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Foto 1.- Visión endoscopica de un colapso traqueal

 

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Foto 2.- Traqueobroncoscopia: aspecto de la carina

 

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Foto 3.- Toma de biopsia de mucosa traqueal mediante vision endoscópica directa. Observese la sonda endotraqueal para oxigenar arriba a la derecha

 

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Foto 4 .- Bifurcación de pronquios secundarios y terciarios

 

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Foto 5 .- Cuerpo extraño (trozo de ramita) alojado en bronquios terciarios. El único síntoma del perro era tos persistente

 

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Foto 6 .- Momento de la extracción del cuerpo extraño traqueal utilizando pinzas de dientes de ratón

 

Bibliografía

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