Resolución de Fractura de tibia en pinscher enano

Hector M. Cedeño Correa Medico Veterinario

Maturin. Monagas. Venezuela

E-mail: zafiro@telcel.net.ve

 

Hola estimados Amigos.

Deseo comentarles un caso de traumatologia:

Pinscher enano de 2 meses. Presento una fractura completa de la tibia en septiembre de 1999.

Coloque un medio fijador tipo II con alambres de Kischner de 2 mm, los cuales fueron colocados transcutaneamente.

Luego de una semana el pequeño volvio a consulta donde se observo que los cabos habian perdido la alineacion para lo cual le realice una cirugia para colocar un cerclage con alambre de 0.3 mm, y reforce el aparato de Kischner con alambres de 2.5 mm y coloque otro alambre entre el alambre proximal y la linea de fractura. (fig. 1)

fig.1

El propietario llevo el cachorro a consulta 4 semanas despues y se observo que nuevamente habia perdido la alineacion (fig. 2)

Finalmente se realizo otra cirugia donde se coloco un clavo intramedular de 2 mm y le coloque una ferula de aluminio Como la que se usa para los dedos. (fig. 3)

Esta cirugia la realice ayer 09.11.99.

Les mantendre informados de la evolucion sin embargo les agradezco cualquier comentario.

10.11.99

 

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Coloquio

De: Esteban Mele MV. CURSO MIAT <cursomiat@ciudad.com.ar> 08.12.99

Respuesta al caso prentado por Hector de Venezuela :

Hector cual fue la causa de la inestabilidad de la fractura ?? , Porque se aflojo el tutor ?? .

Nuestra experiencia en CX ortopédica nos dice que la elección de un tutor externo , para ese caso es correcta , lo que puedo advertir , es el sistema que estas usando como barra conectora . es un Clavo?? . tal vez en un animal de ese tamaño yo hubiese utilizado un fijador Tipo 1 , uniendo los clavos con metil metacrilato o resina epoxi (aquí en Agentina se llama Poxilina y se utiliza en plomería )

El resultado debería ser por demás satisfactorio , mas que con el enclavijamiento IMedular .

Espero que nos pongas al tanto de la evolución,te envío un saludo cordial y

Exito con el caso

Esteban Mele MV .

 

De: Hector Sales <hector.sales@interredes.com.ar> www.veterinariacentral.com.ar 19.11.99

Estimados Drs. Cerdeño y Diaz. Mi nombre es Hector Sales, tambien trabajo en Ortopedia, con respecto al caso de Pinscher, comparto la opinion de que falto una clavija en el cabo distal. Ademas todas esas razas pequeñas tienen una alta incidencia en no-uniones o uniones-retardadas en fracturas de radio y cubito asi como en las de tibia.

Creo que la placa seria un muy buena alternativa si se consiguiera alli el tamaño ideal de los implantes, cosa que aca en San Juan (Argentina) es complicaado o mas bien imposible, por lo tanto otra alternativa aca seria replantear el Fijador Esqueletico Externo reforzandolo; tal vez un uniplanar bilateral. Agregaria en mi opinion realizar un injerto de hueso esponjoso. Creo que eso ayudaria mucho a solucionar el problema.

Espero haber aportado algo util.

Les envio un gran saludo y me gustaria vuestra opinion .

Desde ya muchas gracias.

 

De: Josep Vallès , Acsis Veterinària, <acsvet@teleline.es> http://www.teleline.es/personal/acsvet

18. 11.99

Perdona Hector el retraso de este mensaje.... hace días que quería mandarte un documento sobre el caso que presentastes.... el mensaje del colega Yuri ha hecho recordarme lo despistado que soy.....

Espero que te sirva de ayuda

Un saludo a todos/as

UNION RETARDADA-NO UNIÓN

Se considera unión retardada cuando el tiempo necesario para que se produzca la cicatrización ósea se ve incrementado en comparación con lo esperado teniendo en cuenta tipo de fractura^ hueso y zona afectada, edad del paciente y sistema de fijación utilizado.

EDAD TIEMPO DE OSIFICACIÓN

Fij.ext-intramed. Placa

Menos de 3 m. 2-3 semanas 4 semanas

3-6 meses 4-6 semanas 2-3 meses

6-12 meses 5-8 semanas 3-4 meses

más de 1 año 7-12 semanas 5-8 meses

Se define como no unión al fallo en los procesos de cicatrización ósea. Más específicamente podemos hablar de una no unión cuando todos los procesos de cicatrización ósea han cesado sin lograr una reparación de la continuidad de dicho tejido.

Etiopatogenia de la unión retardada-no unión

Existe un gran número de causas que pueden predisponer a que se produzca un retraso o fallo en el proceso de cicatrización ósea. Clásicamente se achaca a una inadecuada reducción, aplicación de un sistema de inmovilización poco estable, falta de neutralización de fuerzas de distracción, disminución en el aporte sanguíneo e infección.

Una mala reducción conlleva normalmente a una inadecuada inmovilización del foco de fractura. De igual forma una mala reducción puede ser debida a una interposición de tejidos blandos en el foco de fractura lo cual va a retardar los procesos de cicatrización.

Una pobre inmovilización interfiere, como ya se mencionó en los procesos biomecánicos de la osificación. Es importante tener en cuenta que estos micromovimientos en una línea de fractura son más perjudiciales cuanto más pequeña sea la separación de los fragmentos. Es decir, en los casos en los que buscamos una osificación por primera intención -separación interfragmentaria mínima-es de suma importancia conseguir una inmovilización perfecta, sin embargo cuando buscamos una osificación por segunda intención estos micromovimientos son bien tolerados, base de la osteosíntesis biológica. Las posibles lesiones de los tejidos blandos, así como de las adherencias de éstos al periostio, son de vital importancia en las primeras fases de la cicatrización ósea. En zonas con grandes masas musculares la revascularización puede ser compensada fácilmente, sin embargo en las zonas con escasa masa muscular, como en el tercio distal del radio, la neovascularización se produce muy lentamente, aumentando las posibilidades de una no unión en caso de lesiones en los tejidos blandos. Es pues de gran importancia cuidar en extremo los tejidos blandos cuando realizamos interves quirúrgicas en zonas óseas con poca cobertura muscular.

Clásicamente las no uniones se dividen en dos grandes grupos atendiendo a la "calidad" del aporte sanguíneo en los bordes de la fractura, es decir a su viabilidad. Podemos considerar pues las no uniones viables como uniones retardadas y las no viables como no uniones propiamente dichas.

Buen aporte sanguíneo (unión retardada):

-Pata de elefante

-Casco de caballo

-Oligotrófico

Escaso aporte sanguíneo (no unión):

-Distrófico

-Necrótico.

-Con defecto óseo.

-Atrófico.

La diferencia entre una unión retardada y una no unión es muchas veces una simple cuestión de tiempo, dado que una no unión siempre comenzará por una unión retardada. En Medicina humana el término, no unión, se aplica a los casos en los que han transcurrido más de tres meses del tiempo que se considera normal para una cicatrización ósea. En Traumatología es de gran importancia saber reconocer cuando nos encontramos ante un caso de unión retardada con el fin de poder establecer una terapia adecuada que nos conduzca a una correcta osificación. La sintomatología clínica de un paciente con una unión retardada es muy variable pudiendo presentar desde un apoyo perfecto hasta una falta completa de uso de la extremidad propia de una no unión. Es pues muy importante la realización de por lo menos un control radiológico de la evolución de la osificación, el cual suele realizarse al cabo de un mes de efectuada la intervención quirúrgica. En caso de existencia de una unión retardada observaremos en mayor o menor grado los siguientes signos radiológicos:

-Excesiva formación de callo óseo muy delimitado en la zona de fractura.

-Esclerosis de los bordes de la línea de fractura.

-Obturación del canal medular.

-Bordes de la fractura irregular y bien delimitados.

Cuando ya tenemos instaurada una no unión propiamente dicha los signos clínicos son mucho más manifiestos, falta de apoyo, dolor a la palpación de la zona de fractura, atrofia muscular e incluso movilidad del foco de fractura siempre que el sistema de osteosíntesis lo permita. Radiológicamente los signos anteriormente señalados son mucho más manifiestos. La formación de callo óseo sin embargo, varía mucho dependiendo del tipo de no unión ante el que nos encontremos. Por regla general no se delimita únicamente a la zona de fractura, sino que muchas veces el organismo intenta formar un puente "saltando" por encima de la zona de fractura propiamente dicha. En los dos últimos tipos, los de peor pronóstico, la formación de callo óseo es prácticamente nula.

Tratamiento

Como ya mencionamos el mejor tratamiento para corregir una no unión es reconocer lo antes posible que se está produciendo un retraso en los procesos de osificación. El tratamiento dependerá pues del tipo de no unión ante el que nos encontremos.

En todos los casos lo primordial y en lo que se fundamentan todos los tratamientos es en dar una mayor estabilidad al foco de fractura. Es muy importante conseguir neutralizar principalmente los movimientos de rotación. Se debe procurar una rápida funcionalidad del miembro afectado con el fin, no sólo de favorecer la circulación sanguínea, sino porque el mero apoyo de la extremidad produce microcompresiones a nivel del foco de fractura que van a acelerar los procesos de cicatrización ósea. De igual forma se va a minimizar la aparición de procesos de atrofia muscular, adherencias y anquilosis de las articulaciones. Es decir, vamos a evitar la aparición de la enfermedad fractuaria, ya mencionada anteriormente.

En los casos en los que diagnosticamos precozmente un retraso de la osificación, es decir, en los casos en los que existe una buena irrigación a nivel del foco de fractura, podemos optar por dos tratamientos dependiendo del sistema de osteosíntesis utilizado. En los casos en los que prevemos que el sistema de osteosíntesis va a ser suficientemente estable durante un largo período de tiempo -placas de osteosíntesis- podemos lograr una cicatrización ósea simplemente con una restricción de movimientos bruscos a nivel del foco de fractura. Es decir, deberemos procurar que el paciente use la extremidad de forma suave para favorecer la cicatrización pero sin que el sistema de osteosíntesis se vea sobreforzado. Esto lo conseguimos haciendo que el animal pasee varias veces al día durante pequeños períodos de tiempo pero siempre sujeto por la correa. Si por el contrario el sistema de osteosíntesis aplicado va a ir perdiendo su estabilidad con el tiempo -fijación externa sin clavos percutáneos roscados o fijación intramedular- deberemos reintervenir al paciente. En estos casos el tratamiento consistirá en la aplicación de una placa de osteosíntesis. Existiría una tercera posibilidad consistente en dar mayor estabilidad al foco de fractura reforzando el sistema de ostoeosíntesis mediante la aplicación de algún sistema de fijación que prolongara su "vida útil". En caso de optar por esta técnica lo ideal es aplicar alguna configuración sencilla de fijación externa.

En caso de encontrarnos frente a una no unión con mala vascularización del foco de fractura deberemos realizar siempre una nueva intervención quirúrgica solventando el problema, el cual diferirá dependiendo del tipo de no unión ante el que nos encontremos.

Por regla general en todos estos tipos de no unión el canal medular suele encontrarse obliterado por el propio callo fracturario. Una vez hayamos retirado todos los implantes antiguos debemos volver a abrir el canal medular para permitir su neovascularización. Esto puede realizarse simplemente mediante una legra, o bien mediante un simple clavo de Steinman o una broca. Una vez reabierto el canal medular debemos eliminar mediante una pinza gubia el tejido óseo avascular de los bordes de la fractura.

En caso de encontrarnos ante un secuestro óseo deberemos eliminar todos los fragmentos de hueso desvitalizado. Si además se hubiese formado un involucrum -reacción del callo óseo para aislar el hueso necrótico- deberemos legrar perfectamente las paredes internas eliminado la cloaca -canal fistuloso-. En todas las no uniones excepto en la distrófica nos vamos a encontrar ante una falta de tejido óseo en cantidad variable. En estos casos tenemos dos posibilidades, realizar un trasplante de hueso cortical, o bien acortar la longitud del hueso. En Veterinaria el acortamiento de la longitud de un miembro se compensa bastante bien mediante la hiperextensión parcial de las articulaciones de toda la extremidad. El perro, por ejemplo, puede compensar con una buena calidad de vida un acortamiento del fémur de hasta un 25% de su longitud.

En el tratamiento de una no unión siempre que nos encontremos ante una pérdida de tejido óseo no podemos pretender lograr una reducción perfecta de los bordes de la fractura. En estos casos lo que debemos procurar es conseguir una alineación lo más anatómica posible del miembro. A este respecto los animales compensan de mejor a peor los siguientes defectos angulares:

-Angulación craneocaudal o caudocraneal.

-Angulación lateromedial o mediolateral.

-Rotaciones, dentro de éstas la que peor es compensada es la rotación interna de la extremidad.

En todos los casos de unión retardada o no unión que tratemos actuando sobre el foco de fractura es imprescindible realizar un trasplante óseo, ya sea de hueso cortical -aloinjerto (de un donante) o autoinjerto (del propio animal) o de hueso esponjoso, en cuyo caso siempre será un autoinjerto.

De: Yury Díaz, Veterinaria Larrain, Santiago, Chile. 17.11.99

Hola Hector soy Yury Díaz de Chile, sobre el caso del Pinscher, al parecer estuvimos en el mismio curso con Eric Savard; curso dictado por Gabriel Ramirez y Pepe Gorostiza; hasta el momento esperaba que alguien con más pergaminos te respondiera pero bueno, espero ayudarte.

Eric tiene toda la razón al decir que falto por lo menos un clavo en el cavo distal de la fractuta pero ahora se debe recuperar la pierna.

Lo que ocurre con este perro es la "enfermedad de la fractura", o sea perros pequeños en que existe algo de movimiento de las lineas de fractura por lo tanto nunca van a pegar. Personalmente la idea de un clavo intramedular en la tibia no me parece muy atractiva. Ojala funcione, pero por si no lo hace .....

La enfermedad de la fractura se maneja así:

1º Limpieza de ambos cabos, raspando el callo oseo que se ha formado

2º Formar nuevamente el canal medular que tiende a cerrarse.

3º Lo único que da estabilidad en este caso es una placa de compresión.

4º Que se mueva lo antes posible, porque la atrofia que aqui se esta produciendo es fatal y la única forma que apoye rápido es con placa.

Todo esto, yo, ya lo he tenido que hacer y realmente funciona.

Saludos desde Chile.

De: Eric Savard Los Andes Chile veterinaria@aconcagua.cl  12.11.99

Estimado Hector

Me gusto tu caso.

El error de la fijacion externa ,de la 1° radiografia, es que en la parte distal solo colocaste un solo clavo y no dos para que no se te desplase al apoyar ,con las fijacion externas las debes colocar en diferentes posiciones para dar firmeza y no jiren sobre ellas misma .

La tercera radiografia ,la ferula ,te reconiendo hacerla con tubos de aliminio que compras,en fereterias y haces la forma completa de la pata ,y la sujetas con telas Leukoplast de color azul ,que se pega muy bien ,pronto te envio una foto de lo que hago .

un cachorro de meses como este , tengo excelente resultados simplemente con la ferula , nunca coloco yeso .

Cada fractura es diferente ,y cada tratamiento depende de cada uno ,el que te da exito .

Saludos a todos

 

De: Silvai Belliard <mapuche@interar.com.ar> 11.10.99

Estimado Hector: me parece tu informacion supercompleta, las imagenes se ven clarisimas. No tengo idea donde puede estar la falla... solo se me ocurre contactarte con la clinica del Dr.Pastore, que a mi juicio ese uno de los traumatologos mas experimentados que conozco (junto con el Dr. Alvarez, Andres). Te mando su e mail: animed@satlink.com.ar

Desde ya me gustaria saber la evolucion de esto.

Un abrazo

De: Mauricio Barreto MV. Centenario-Neuquen-Argentina <mbarreto@neunet.com.ar> 10.11.99

Estimado Hector:

Tal vez no se vea en la Rx, pero me parece que en el cabo distal falta un clavo (solo se ve uno cuando deberia haber dos). Disculpame si es una tecnica que no conozco, pero yo generalmente uso dos clavos transversales a cada lado de la fractura lo que impide los movimientos de los cabos y facilita la osificacion.

Tuve un caso parecido hace poco en un mestizo de raza chica y la desalineacion se produjo porque el hueso se fracturo en forma longitudinal despues de haber colocado el clavo, quizas use un clavo demasiado grueso para su tamaño.

Finalmente lo resolvi de la misma manera que vos: clavo intramedular y ferula externa.

Saludos a todos

 

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