Exploración endoscópica percutánea de heridas cervicales por mordedura. Caso clínico.

                                                     

Gutierrez Aragón, Jesús A., Flores Alés, Andrés J. y Luengo Ruiz, Mercedes, E.   Miembros de AEVEDI.

Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga. Avda. América, 7. 290006-Málaga (España).

 

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Introducción

Cuando un clínico se decide a adquirir un equipo diagnóstico de valor tan elevado como es un endoscopio debe procurar darle la utilidad más provechosa posible.

Nosotros hemos realizado recientemente una técnica videoendoscópica diagnóstica que no hemos encontrado en la bibliografía. Queremos exponerla en este 1^er Congreso Virtual Veterinario para compartirla con el resto de compañeros y para solicitar vuestra ayuda en la localización de una descripción anterior de la técnica. Además, en el caso de no estar descrita, proponemos la denominación "exploración endoscópica percutánea" por parecernos la más adecuada.

Este caso, debido al ataque de dos perros de guarda, presentaba la particularidad de que la agresión, amén de otras consecuencias, había producido una rotura traumática de la laringe, hecho poco frecuente en la práctica clínica. Según diversos autores consultados, las afectaciones traumáticas de la laringe y de la traquea son acontecimientos inhabituales, ya que la laringe dispone de una buena protección anatómica y la traquea es un elemento muy móvil que se ve poco afectado por los traumatismos, ya que normalmente éstos suelen ser laterales y por tanto no se ve comprimida contra la columna vertebral. Aún siendo acontecimientos poco frecuentes, las mordeduras durante riñas, las agresiones con armas de fuego y los estrangulamientos con cadenas tienen una relativa importancia.

En este caso realizamos una exploración percutánea poco convencional de la endoscopia como técnica diagnóstica en lesiones cervicales de tipo traumático.

 

Recuerdo anatómico

En el cuello canino podemos encontrar estructuras óseas (columna vertebral y huesos hioideos), cartilaginosas (cartílagos laríngeos y traqueales), musculares estriadas y lisas (esófago), vasculares (arterias y venas), nerviosas y glandulares (tiroides, paratiroides y timo)

La laringe es el órgano del aparato respiratorio donde reside la capacidad de la fonación y está formada por la unión en forma tubular de varias estructuras cartilaginosas, llamadas cartílagos laríngeos: cricoides, tiroides, aritenoides y epiglótico. Esta estructura tubular está interiormente recubierta por una mucosa que no es de idéntica naturaleza en toda la cavidad; así, la parte anterior está tapizada por un epitelio escamoso estratificado, mientras que la posterior lo está por uno respiratorio, cilíndrico, seudoestratificado y ciliado. Exteriormente, la laringe está afianzada por unos ligamentos y músculos que mantienen ensamblados unos cartílagos a otros, de manera que existen entre ellos verdaderas articulaciones sinoviales.

La laringe se localiza en la porción proximal del cuello al nivel de la unión de las venas lingual y facial, generalmente en el tramo correspondiente a las dos o tres primeras vértebras cervicales, estando delimitada anteriormente por la faringe, de manera que actúa como reguladora del tránsito de los alimentos en la deglución y del aire en la respiración y caudalmente por la traquea, con la que se continúa directamente.

Dorsalmente a ella se encuentra el esófago y los músculos largo del cuello y largo de la cabeza y ventralmente está protegida por el músculo esternohioideo. Lateralmente se encuentran los músculos hiofaríngeo, tirofaríngeo, cricofaríngeo, tirohiodeo y esternotiroideo.

 

Caso clínico

El presente caso clínico se refiere a una hembra de 3 años de raza podenco malagueño que estaba destinada a reproducción en un centro de cría de esta raza. Por un descuido el recinto donde se hallaba quedó sin cerrar y salió hacia el exterior siendo atacada por 2 perros de raza pastor alemán.

Al llegar a la consulta presentaba múltiples heridas cutáneas por todo el cuerpo,

afectándose de manera especial la cabeza, particularmente las orejas, y el cuello.

Además existía un importante desgarro de la musculatura del miembro pelviano izquierdo, tanto por su cara lateral como por la medial.

Afortunadamente no hubo rotura de estructuras vasculares importantes. No se hallaron heridas penetrantes hacia las cavidades torácica o abdominal. La exploración no reveló deficiencia neurológica alguna.

Las constantes generales del paciente eran satisfactorias, aunque permanecía postrada y apática.

La respiración se mantenía dentro de valores y características normales, aunque desde un primer momento se observó la presencia de un enfisema subcutáneo intermitente en la zona cervical ventral izquierda coincidente con la fase espiratoria.

Además se podía palpar una falta de integridad en la región laríngea y traqueal craneal en la palpación cervical en extensión forzada.

Se administró un tranquilizante a la paciente para aliviar el dolor y permitir una mejor manipulación. Se procedió a realizar un estudio radiográfico de cuello y tórax que presentó una completa normalidad torácica y los siguientes hallazgos cervicales: presencia de aire perilaríngeo y peritraqueal y posición anormal del aparato hioideo.

Con ello se pudo determinar que o bien se encontraba seccionada la laringe o bien estaba desplazada rostralmente por haber una rotura traqueal.

Dado que las lesiones traumáticas laríngeas precisan de un tratamiento quirúrgico durante las primeras 24 horas tras el traumatismo para no perder la posibilidad de conseguir la estabilización y alineación de las fracturas de los cartílagos laríngeos y la reparación de los desgarros mucosos, procedimos a la anestesia inhalatoria del paciente, previa inducción con barbitúricos. Inmediatamente después de la inducción anestésica realizamos un rápido examen endoscópico para intentar visualizar la laringe y la traquea, pero si bien pudimos descartar la existencia de lesiones traqueales fuimos incapaces de realizar una buena exploración laríngea   dada la excesiva movilidad de toda la región.

     

Después de colocar una sonda endotraqueal bajo directa visualización endoscópica se procedió a realizar una esofagoscopia que descartó cualquier tipo de lesión y un examen endoscópico a través de la heridas cervicales.

Desde un principio se había abierto una vía venosa con soporte de fluidoterapia y tratamiento corticoide con prednisona y antibiótico. En este momento procedimos a la administración de un diurético para prevenir la aparición de un edema de glotis.

Procedimiento endoscópico percutáneo

Con un videogastroscopio flexible de 12 mm de diámetro procedimos a la visualización interna de las heridas, toda vez que anteriormente se había asegurado la permeabilidad de las vías respiratorias con la colocación de la sonda endotraqueal. Esta exploración fue posible por la localización de las heridas y la movilidad de los tejidos circundantes, alta de por sí en esta zona y aún aumentada por el efecto de los traumatismos.

Comenzamos la exploración con la paciente en decúbito dorsal, ya que las heridas por las que era factible el progreso endoscópico asentaban ventralmente. Colocamos varios puntos cutáneos que permitiesen una tracción de la piel para aumentar el espacio interior al producirse una separación de los tejidos. Esto fue vital para conseguir una visualización correcta de todas las estructuras, ya que en caso contrario, por el simple efecto gravitacional, la excesiva proximidad de los tejidos a la lente del endoscopio hubiese imposibilitado cualquier intento de exploración.

Avanzando a través de planos musculares seccionados

conseguimos llegar hasta la zona de la rotura laríngea

que pudo ser visualizada perfectamente forzando la extensión del cuello (mediante la colocación de un saco de arena bajo el cuello y la colocación del paciente en V, lo que hizo elevarse la región del hombro y extender la columna cervical.

  

Procedimiento quirúrgico

Tratamos en primer lugar las heridas del cuello, pues eran las únicas que podían comprometer el estado vital del paciente. El abordaje quirúrgico de esta zona se consigue con una incisión cutánea desde la línea media entre los ángulos de la mandíbula hasta el final de la 3ª vértebra cervical. Se prosigue a través del tejido celular subcutáneo y la separación de los músculos esternohioideos. En el presente caso este último paso no fue necesario, dado el gran destrozo causado al músculo esternohioideo derecho por efecto de los mordiscos, lo que hacía que quedara suficientemente expuesta la laringe.

Pudimos apreciar la rotura de ambos músculos cricotiroideos y desgarro del ligamento cricotiroideo, lo que producía que lateral y ventralmente existiese una gran separación entre los cartílagos tiroides y cricoides.

Afortunadamente la mucosa laríngea aún estando seccionada no presentaba desgarros ni desvitalizaciones, además de estar perfectamente alineada con los bordes de la fractura.

Por ello procedimos a la colocación de puntos sueltos en U con material sintético monofilamento no absorbible (nylon) de 3-0, de manera que permitiesen una perfecta alineación de la mucosa y de los bordes cartilaginosos.

Una vez que estuvieron todos colocados

procedimos a su anudamiento 

poniendo especial cuidado en conseguir un perfecto enfrentamiento de los bordes.

Después procedimos a la reconstrucción de los músculos seccionados, los cricotiroideos y el esternotiroideo derecho

con material reabsorbible del nº 0 (catgut) y finalizamos el cierre de la herida mediante sutura continua con catgut del tejido subcutáneo

y la sutura cutánea mediante puntos sueltos en U con seda del nº 0.

Finalizamos la intervención mediante la exploración y reparación del resto de las lesiones.

Después de finalizada la intervención realizamos una radiografía de control en la que se podía apreciar la ausencia de aire perilaríngeo y peritraqueal y la localización anatómica normal del aparato hioideo.

Es de reseñar que durante la intervención, a pesar de procurar un estricto control anestésico y de realizar una rigurosa monitorización, la paciente sufrió dos paradas cardiorespiratorias y una más respiratoria que consiguieron ser convenientemente revertidas mediante el empleo de masaje cardiaco, sistema de respiración asistida y la administración de oxígeno, epinefrina y doxapram.

 

Conclusión

Los traumatismos laríngeos extrínsecos debidos a atropellos son poco frecuentes debido a que la laringe dispone de una buena protección anatómica. Sin embargo, puede lesionarse con mayor facilidad en aquellos animales que están atados con cadenas que producen estrangulamiento, en los que han sufrido mordeduras y en los que padecen agresiones con armas de fuego.

En estos casos es vital asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, incluso con la práctica de una traqueostomía transitoria. Si afortunadamente el animal mantiene la permeabilidad de las vías, se debe evitar cualquier estrés que pueda desembocar en una crisis respiratoria. Una correcta evaluación de la situación y el tratamiento quirúrgico de las lesiones durante las primeras 24 horas son esenciales para conseguir reducir el riesgo vital y los problemas postoperatorios.

Las lesiones producidas por mordeduras o balas suelen ser muy extensas y pueden afectar a estructuras más profundas, como esófago, traquea, vasos, nervios y músculos. Dependiendo del caso particular debe efectuarse una correcta valoración de todas estas posibilidades para instaurar el tratamiento más adecuado. Sin embargo, la valoración diagnóstica puede verse seriamente dificultada por la presencia de hematomas y edema hístico.

Las técnicas diagnósticas habituales comprenden la palpación de la zona, el examen radiográfico y las exploraciones laringoscópica, traqueoscópica y esofagoscópica. Dependiendo de las lesiones y del caso en particular, puede ser de utilidad la realización de un examen endoscópico percutáneo de las heridas, ya que puede ser posible, como refleja el caso aquí descrito, la visualización directa de los daños presentes, lo que sin duda facilitará la toma de la decisión terapéutica más oportuna.

Las posibles complicaciones que pueden aparecer en el caso de los traumatismos laríngeos comprenden la aparición de neumotórax a consecuencia de la rotura de un enfisema local extendido hasta el mediastino, la parálisis laríngea, la estenosis e incluso la obstrucción total y la presencia de infección. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son el edema de glotis y la estenosis laríngea por la aparición de tejido de granulación durante la cicatrización de los fragmentos mal alineados de los cartílagos laríngeos rotos. En cualquier caso es imprescindible instaurar un tratamiento antibiótico profiláctico.

Durante la reparación quirúrgica, los dos fines más importantes a conseguir son lograr una minuciosa reintegridad de la mucosa laríngea y una perfecta alineación de los cartílagos, lo que redundará en una significativa reducción en la aparición de estenosis postquirúrgicas.

Se debe procurar mantener intubados a este tipo de pacientes hasta que estén conscientes y con un buen reflejo deglutorio. Mientras, se deben colocar con la cabeza más baja que el resto del cuerpo para que puedan drenar las hemorragias leves y los acúmulos de líquidos. Hay que asegurar además, una prevención o tratamiento eficaz de la hipotermia y asegurar un adecuado control cardiovascular postoperatorio mediante el empleo de fluidoterapia (que empleará también para combatir la hipoglucemia que puede aparecer en todo animal que ha sido mantenido en ayunas o está anoréxico durante más de 24 horas).

En el caso de aparecer tos no se debe suprimir, puesto que es beneficiosa para la eliminación de moco, sangre y exudados. En el caso de tos crónica, se debe reducir sin eliminar del todo.

 

Bibliografía

- Bojrab MJ. Técnicas actuales en cirugía de pequeños animales. 3ª ed. Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I., Buenos Aires, 1993: 321-335.

- Brayley KA, Ettinger SJ. Traqueopatías. En: Ettinger SJ, Feldman EC (ed): Tratado de medicina interna veterinaria. 4ª ed., vol. 1. Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I., Buenos Aires, 1997: 935.

- Nelson AW. Cuidados postoperatorios de los pacientes respiratorios. En: Slatter DH (ed): Texto de cirugía de los pequeños animales. Vol. 1. Salvat, Barcelona, 1989: 1060-1067.

- Nelson AW, Wykes PM. Vías respiratorias superiores. En: Slatter DH (ed): Texto de cirugía de los pequeños animales. Vol. 1. Salvat, Barcelona, 1989: 1012-1014.

- Piermattei DL. Atlas de abordajes quirúrgicos de huesos y articulaciones en perros. 3ª ed., McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V., México, 1993: 46-49.

- Ruberte J, Sautet J. Atlas de anatomía del perro y del gato. Vol. 1. Multimédica, Barcelona, 1995: 88-94.

- Ruberte J, Sautet J. Atlas de anatomía del perro y del gato. vol. 1. Multimédica, Barcelona, 1995: 46-50.

- Sandoval J. Anatomía veterinaria. Vol. 3. Córdoba, 1976: 57-62.

- Sandoval J. Anatomía veterinaria. Vol. 3. Córdoba, 1976: 49-50.

 

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De: Hugo Fernando Oyola Garzon, Estudiante de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad del Tolima (Colombia). <sleeps@mixmail.com> hugo fernando 26.10.99

Dr. Flores. Estuve leyendo el procedimiento que le dieron a la perra que habia sido atacada por los dos perros pastor aleman, me gusto su ilustracion de cada paso en la intervencion.
Atentamente

De: Andrés J. Flores Alés. <aflores@vnet.es>  y Jesus A. Gutiérrez Aragón <barje@teleline.es>

12.10.99

Gracias amigo Abel por tus felicitaciones y por tu interes.

La epinefrina y doxapram la usamos en administración IV e IC a efecto, simultaneamente al masaje cardiaco, sistema de respiración asistida y oxigenoterapia. Esa es la respuesta corta.

En cuanto a la respuesta larga podemos decirte:

Cuando en una intervención quirúrgica o manipulación endoscópica bajo los efectos de la anestesia general se sufre la complicación de una parada respiratoria o cardiorespiratoria, la premisa fundamental para poder revertirla es la calma.

En este caso, las paradas respiratorias fueron resueltas prácticamente por el equipo de respiración artificial y la administración de un analéptico respiratorio como es el doxapram (Docatone). De igual modo se podría haber utilizado el balón del equipo de anestesia inhalatoria o incluso un ambu (en caso de anestesia parenterales). Con un poco de paciencia y la ayuda inestimable de un buen caudal de oxígeno, no debería haber problemas y es cuestión de más o menos tiempo, pero al final se suelen revertir estas paradas.

Las paradas cardiorespiratorias, por contra, suelen ser de peor pronóstico. El simple hecho de que aparezcan ya no es una buena señal. Nosotros, cumplimos a rajatabla una norma tranquilizadora y sumamente efectiva en nuestra experiencia: ningún animal entra en el quirófano sin tener abierta una vía venosa. Ello permite infundir líquidos, lo cual está más que justificado en muchas ocasiones, y administrar medicamentos cuando sea necesario. Al seguir esta norma las paradas cardiorespiratorias pueden ser muy tempranamente tratadas, lo que aumenta las posibilidades de ser resueltas. Si existe una monitorización adecuada de las frecuencias respiratoria y cardiaca, se puede apreciar cuando aparecen la bradicardia y la bradipnea y se pueden utilizar analépticos respiratorios y tónicos cardiacos (como el Docatone o el Efortil). En el caso de paradas cardiacas, nosotros utilizamos el siguiente protocolo: permitir el mayor flujo posible de líquido a través de la vía abierta, con administración de adrenalina (y cierre de gases anestésicos con mayor flujo de oxígeno si utilizamos anestesia inhalatoria). Si la actuación es temprana suele dar resultado. Al cabo de unos segundos comenzamos el masaje cardiaco y administración de adrenalina intracardiaca más o menos a los 30 segundos - 1 minuto. Como último recurso sólo queda el masaje intratorácico. Afortunadamente, en el caso que nos ocupa sólo fue necesaria la administración endovenosa de adrenalina y masaje cardiaco "externo".

De: Abel Martín <abelmg@colvet.es> 09.10.99

Estimados compañeros:
En primer lugar mis felicitaciones por el trabajo presentado (clave 00029) por la amplia descripción del proceso y sobre todo por las imágenes endoscópicas.
Me gustaría conocer las dosis y pautas establecidas en las paradas cardiorespiratorias sufridas por el paciente en la intervención quirúrgica pues en mi experiencia éstas pueden variar según la situación planteada, desde el uso de la epinefrina i.v. hasta el de adrenalina i.v. o incluso intracardiaca.
Un gran saludo y reitero mi felicitación por el caso expuesto.

 

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