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ECOCARDIOGRAFIA. PARTE II (Casuística)


fotoisabel.jpg (10379 bytes) Dra. Isabel Ana Subirós. Médica Veterinaria Ecografista. Mar del Plata, Argentina. Miembro de AEVEDI.

ISABEL ANA SUBIROS. Médica Veterinaria Ecografista. Mar del Plata, Argentina. Miembro de AEVEDI


RESUMEN.

En ésta segunda parte se describen los resultados obtenidos a partir de la revisión retrospectiva de una casuística constituida por pacientes que exhibieron anormalidades ecocardiográficas (AEG). A partir de la información resultante se intentan extraer conclusiones de interés clínico.

Palabras clave: corazón, ecocardiografía, cardiopatía.

 

INTRODUCCION

En este punto, convendría aclarar que mis servicios ecográficos básicamente consisten en la exploración abdominal convencional sumada a la ecocardiografía y valoración torácica, prescindiendo de las necesidades que motiven la solicitud del estudio. Y ésta modalidad de trabajo no sólo responde a la educación residencial que recibí sino también a la idea de que el paciente no es un conjunto de islas estáticas e inconexas. Destaco ésta consideración, porque en mi país lo común es que el ecografista no realice ecocardios dejando tal valoración para los cardiólogos. Nuestra intención no es generar polémicas estériles al respecto sino comunicar una experiencia y, como tal, deseamos que la misma pueda ser de interés y/o utilidad para los colegas clínicos.

 

MATERIALES Y METODOS

A los efectos de conocer la incidencia de AEG en la población de pacientes caninos y felinos atendidos por cualquier causal, se revisaron los registros ecográficos de los casos estudiados entre Febrero de 1997 y Diciembre de 1998, en la ciudad de Mar del Plata, Pcia de Buenos Aires, Argentina. Para ser incluido en ésta revisión, el paciente debía tener algún tipo de AEG sin requisitos particulares en cuanto a manifestaciones cardíacas o extracardíacas. Asimismo, se incluyeron los casos donde existió la solicitud concreta de ecocardiografía prescindiendo de los resultados obtenidos. Para organizar mejor la información recolectada en cada caso se tomaron en cuenta los siguientes datos: especie, raza (categorizada por tamaño corporal en pequeña, mediana y grande), sexo, edad, sintomatología y/o antecedentes, patrones de la ecocardio y FA (fracción de acortamiento). Las AEG se categorizaron dentro de lo posible por región anatómica cardíaca. Las condiciones extracardíacas fueron agrupadas en función de los órganos y/o sistemas corporales interesados. Se buscó encontrar tendencias o asociaciones entre las AEG y los tamaños corporales y rangos etarios, y variaciones particulares en los valores de la FA según algunos parámetros de interés.

El procedimiento ultrasonográfico se llevó a cabo con un equipo Medison Sonovet 600, con dos transductores: convexo de 5 MHz y lineal de 7,5 MHz. En ningún paciente se empleó sedación y/o anestesia, con la sujeción a cargo del propietario según indicaciones del momento. La postura del paciente (sin influencias sobre los resultados de la ecocardio) fue variable y dependiendo de su estado (pero en lo personal prefiero la estación o decúbito esternal). La técnica de evaluación consistió en el uso de la ventana paraesternal derecha, realizando cortes transversales y longitudinales en el modo B, y midiendo los diámetros ventriculares, aórtico y atriales desde el modo M. Cuando se juzgaba necesario, también se empleaba la ventana retroesternal para la obtención de cortes apicales de dos o cuatro cámaras. Los valores de referencia considerados se basan en las tablas confeccionadas por Bonagura J.D., O’Grady M.R., y Herring D.S. (1985).

 

RESULTADOS (véase TABLAS)

Sobre un total de 1057 pacientes evaluados durante el lapso considerado, 90 (8,51%) cumplieron los requisitos básicos de éste estudio con un total de 166 AEG y 114 condiciones extracardíacas. De estos, en 12 la ecocardio fue solicitada expresamente (motivos= 7: soplos; 3: ascitis; 1: retardo del crecimiento; 1: síncopes). Los caninos estuvieron representados por 86 ejemplares (47 hembras y 39 machos), con una edad promedio de 10,07 años (rango= 1-17 años; mediana= 11 años) para los adultos y de 4,8 meses (rango= 3,5-8 meses; mediana= 4 meses) para los juveniles. Los datos de la distribución etaria incluyeron: < 1 año= 4, 1-3 años= 7, 4-6 años= 3, 7-9 años= 16, 10-12 años= 39, y > 13 años= 17. Dicho de otra manera, hasta los 6 años hubo 14 casos y desde los 7 en adelante 72. Las razas se categorizaron de manera arbitraria en tres grupos:

Pequeñas= 30 ejemplares {Caniche, Dachshund, Fox terrier, Pekinés, Pinscher, Shih Tzu, y mestizos} (con predominio de los mestizos [13] y Pekinés [10]).

Medianas= 17 ejemplares {Boxer, Bretón, Cocker, Dálmata, Rottweiler, y mestizos} (con predominio del Boxer [5]).

Grandes= 39 ejemplares {Afgano, Collie, Doberman, Gran danés, Kuvasz, Labrador, Pastores belga, inglés y alemán, Setter irlandés, Terranova y mestizos} (con predominio del Pastor alemán [13] y Doberman [7]).

Los felinos fueron apenas 4 casos (2 doméstico pelicorto, 1 doméstico pelilargo, 1 Siamés), todos hembras y con una edad promedio de 10,5 años (rango= 8-14 años; mediana= 10 años).

Considerando las razas (y especies), las 166 AEG se distribuyeron a razón de: 6 en felinos, 57 en pequeñas, 32 en medianas y 71 en grandes. Según las regiones anatómicas del corazón, la distribución de las 166 AEG incluyó: 65 en cámaras, 37 válvulas, 23 miocardio, 8 pericardio y 33 varios.

 

TABLA 1. Alteraciones ecocardiográficas identificadas en 90 pacientes, categorizadas por regiones anatómicas del corazón.

ALTERACIONES ECOCARDIOGRAFICAS

CASOS

CAMARAS

65

DAI (dilatación auricular izquierda)

34

DVD (dilatación ventricular derecha)

13

HVI (hipertrofia ventricular izquierda)

10

DVI (dilatación ventricular izquierda)

4

DAD (dilatación auricular derecha)

4

VALVULAS

37

IVM (insuficiencia valvular mitral)

21

DVM (degeneración valvular mitral)

10

EA (estenosis aórtica)

4

Displasia valvular mitral

1

Endocarditis aórtica/mitral

1

MIOCARDIO

23

CMD (cardiomiopatía dilatada)

14

HC (hipocontractilidad)

9

PERICARDIO

8

Infiltrados

7

Colectas

1

VARIOS

33

HT ("hidrotórax")

15

Arritmias

8

HMP (hipertrofia muscular papilar)

6

Tumor de la base cardíaca

2

Comunicación interauricular

1

Conducto arterioso persistente

1

 

Gráfico 1. Representación de las AEG en porcentajes. Se incluyen los casos de "hidrotórax"(HT), pese a ser un signo extracardíaco, porque los mismos son reconocidos durante la ecocardio.

grafico-1.gif (16628 bytes)

 

 TABLA 2. Alteraciones ecocardiográficas en 90 pacientes, discriminadas de acuerdo a las razas y/o tamaños corporales. Se resaltan los datos más llamativos

PATRON

GRANDE

MEDIANA

PEQUEÑA

FELINO

TOTAL

DAI

11

7

16

0

34

DVD

4

6

3

0

13

DVM

3

2

5

0

10

HMP

4

0

2

0

6

CMD

9

3

1

1

14

HT

11

1

1

2

15

HVI

3

2

4

1

10

EA

2

1

1

0

4

DVI

3

0

1

0

4

IVM

4

3

14

0

21

DAD

0

2

2

0

4

HC

7

0

1

1

9

ARR

3

2

3

0

8

PER

5

1

1

1

8

OTROS

2

2

2

0

6

TOTAL

71

32

57

6

166

DAI= dilatación auricular izquierda; DVD= dilatación ventricular derecha; DVM= degeneración valvular mitral; HMP= hipertrofia muscular papilar; CMD= cardiomiopatía dilatada; HT= "hidrotórax"; HVI= hipertrofia ventricular izquierda; EA= estenosis aórtica; DVI= dilatación ventricular izquierda; IVM= insuficiencia valvular mitral; DAD= dilatación auricular derecha; HC= hipocontractilidad; ARR= arritmias; PER= pericardio.

 

Gráfico 2. Representación de las AEG según las razas y/o tamaños corporales. Las observaciones de ésta serie son coincidentes con la de otros autores en la bibliografía.

grafico-2.gif (22001 bytes)

 

 TABLA 3. Población general bajo estudio. Para las referencias y otros detalles véase al final de la tabla.

No

Raza

Sexo

Edad

Varios

Ecocardio

FA

1

Afgano

H

11

Obesidad, meteorismo DAI, DVD

28

2

Afgano

H

11

Seudogestación DVM, HMP (marcada)

30,55

3

Boxer

M

4

Hiperplasia prostática benigna, cistitis, ascitis (D) CMD, arritmia VI, DAI (marcada)

10

4

Boxer

H

8

Disnea, hepatopatía, metástasis pulmonar de neoplasia mamaria, HT, pleuritis Pericarditis

-

5

Boxer

H

3

Ascitis, congestión hepática (G) CMD (descompensada)

14,8

6

Boxer

M

1,5

Síncopes (I) DVD

23,25

7

Boxer

H

1

Síncope (M) DVD leve

47,36

8

Bretón

M

10

Soplo, tos, prostatitis DVM con prolapso, DAI

42,85

9

Caniche

M

12

Colangitis/colecistitis, prostatitis, gastritis HVI

64,7

10

Cocker spaniel

M

3

Soplo EA

40,54

11

Cocker spaniel

M

11

Hepatopatía multifocal CMD con rigidez mitral, DAI

20

12

Collie

H

4m

Ascitis pronunciada (J) DAI y DVI marcadas, colapso del VD

28

13

Collie

M

13

Ascitis, congestión hepatorrenal, distensión vesical, HT IVM, DAI (marcada), arritmias

29,16

14

Dachshund

H

17

Soplo DVM

50

15

Dálmata

M

8

Masa testicular, prostatitis, pielitis IVM, DAI, DAD

66,66

16

Dálmata

H

10

Taquicardia, masa abdominal DVD, DAD, arritmia

36,36

17

Dálmata

H

9

Hipermotilidad gástrica, neumonía por aspiración DVM, DAI

49

18

Doberman

H

7

Intolerancia al ejercicio, decaimiento, congestión hepática (B) CMD, DVD, DVI

23

19

Doberman

H

14

Gastroenteritis, pielitis, cistitis, hepatopatía multifocal (F) DVM (probable), endocardio VI hiperecoico

-

20

Doberman

M

7

Cuerpo extraño intestinal (K) HC (leve)

27,27

21

Doberman

H

11

Decaimiento, congestión hepática, pancreatitis, ascitis leve, HT Tumor de base con DVD. Retardo conductivo entre IVS-VI, pericardio engrosado

66,66

22

Doberman

M

11

Intolerancia al ejercicio, síncopes, decaimiento CMD global

10,29

23

Doberman

H

10

Gastritis, masa pancreática con peritonitis HC

20,45

24

Doberman

H

14

Piómetra, peritonitis HC, DAI

22,22

25

Doméstico pelicorto

H

9

Anorexia, decaimiento, disnea, HT HC con diámetros conservados

23,07

26

Doméstico pelicorto

H

11

Ascitis, peritonitis, hepatopatía difusa, hepatomegalia, masa abdominal HVI

81,2

27

Doméstico pelilargo

H

14

Claudicación pélvica, masas en gastrocnemio izquierdo/intercostales/mediastino Pericardio infiltrado

-

28

Fox terrier

M

13

Soplo Bradicardia, normal

30

29

Fox terrier

M

13

Gastritis, colecistitis, colangiohepatitis IVM con prolapso, DAI

66,66

30

Gran danés

M

5

Nefritis marcada, torsión gastroesplénica (A) HC

16,6

31

Gran danés

M

8,5

Hiperplasia prostática benigna, masa testicular, decaimiento, intolerancia al ejercicio, síncopes (E) CMD, DAI

23,7

32

Gran danés

M

11

Masa renal/esplénica/testicular/prostática, congestión hepática, ascitis, HT CMD

18

33

Gran danés

H

2,5

Ascitis CMD

16,66

34

Kuvascz

M

9

Disnea, taquicardia, hepatopatía difusa, esplenomegalia, nefritis intersticial, peritonitis, colelitiasis, HT CMD, DAI (severa)

14,10

35

Labrador

M

9

Prostatitis, cistitis, pielonefritis EA asintomática, DAI (leve)

49,23

36

Labrador

H

11

Pancreatitis, meteorismo, taquicardia HVI

51,4

37

Mestiza grande

H

10

Distensión abdominal, pielitis, atonía vesical, lipidosis hepática HC

23,8

38

Mestiza grande

M

10

Esplenomegalia, neoplasia prostática, gastritis, pielitis DVD

35,7

39

Mestiza grande

H

13

Piómetra HC

25

40

Mestiza grande

H

10

Piómetra HMP

58,62

41

Mestiza mediana

H

10

Gastritis, hepatopatía multifocal IVM, DAI

57,14

42

Mestiza mediana

M

12

Masa esplénica, prostatitis HVI, anillo aórtico engrosado

59

43

Mestiza mediana

M

16

Soplo HVI leve

56,52

44

Mestiza mediana

M

14

Tos IVM, DAI

45,83

45

Mestiza pequeña

H

8

Ascitis, congestión hepática Colecta pericárdica

68

46

Mestiza pequeña

H

12

Soplo, congestión hepática IVM, DAI, DVD, DAD

48

47

Mestiza pequeña

H

11

Masa abdominal, ascitis, metástasis hepática IVM compensada

59

48

Mestiza pequeña

M

12

Hiperplasia prostática benigna DVM, arritmia ventricular

55

49

Mestiza pequeña

M

12

Tos DVM, DAI

41,66

50

Mestiza pequeña

H

10

Soplo IVM, DAI

75

51

Mestiza pequeña

H

14

Tos, soplo IVM, DAI (leve)

56,6

52

Mestiza pequeña

M

9

Soplo IVM, DAI (marcada)

62,16

53

Mestiza pequeña

H

11

Edema pancreático, duodenitis IVM, DAI

75

54

Mestiza pequeña

M

10

Pancreatitits, gastritis IVM, DAI

51,35

55

Mestiza pequeña

H

16

Hemómetra IVM, DAI

45,45

56

Mestiza pequeña

H

8

Piómetra HC

25,8

57

Mestiza pequeña

H

10

Colangiohepatitis DVM, DAI

50

58

Ovejero alemán

M

12

Congestión hepática, atonía vesical, disnea, HT (C) CMD

35

59

Ovejero alemán

H

8

Linfadenopatía cervical, HT con abundante material en suspensión y adherencias pleurales Pericardio engrosado e irregular

-

60

Ovejero alemán

H

11

Piómetra, ovarios poliquísticos, cistitis, peritonitis HVI (marcada), EA

54,54

61

Ovejero alemán

M

11

Esplenomegalia, congestión hepática, ascitis, HT, taquicardia Pericarditis fibrinosa

44,7

62

Ovejero alemán

M

11

Hidronefrosis derecha, masa hepática/abdominal, HT Pericardio y pleuras muy engrosados

-

63

Ovejero alemán

H

11

Endometriosis IVM, DAI

35,18

64

Ovejero alemán

M

13

Taquicardia, disnea, HT marcada IVM (marcada), DAI (severa)

34

65

Ovejero alemán

H

7

Congestión hepatoesplénica, pancreatitis leve, distensión vesical, poliuria/polidipsia IVM, DAI (marcada), HMP

30,18

66

Ovejero alemán

H

3,5m

Decaimiento, retardo del crecimiento, intolerancia al ejercicio Displasia mitral con DVI y DAI marcadas, HMP, cuerdas tendinosas supernumerarias

49,27

67

Ovejero alemán

M

12

Masas esplénica/parapeneana con edema de miembro posterior DVM

40,42

68

Ovejero alemán

H

8,5

Hemómetra, ovarios poliquísticos HC

24

69

Ovejero alemán

M

10

Ascitis, disnea, HT Infiltrado miocárdico, HVI

65,5

70

Ovejero alemán

M

7

Torsión esplénica Arritmia severa

38,77

71

Ovejero belga

M

7

Cistolitiasis, pielitis, prostatitis, disnea, HT con material en suspensión Pericardio engrosado

76

72

Pastor inglés

M

11

Decaimiento, tenesmo, colecistitis, colitis CMD (leve)

19,35

73

Pekinés

H

11

Endometritis, congestión hepática HVI (leve), DVD

60,7

74

Pekinés

M

3,5

Decaimiento, congestión hepática y renal CMD

10,25

75

Pekinés

H

11

Decaimiento, caquexia, piómetra (H) IVM, prolapso valvular, DAI, DVI

52,9

76

Pekinés

H

12

Decaimiento, gastritis, congestión hepatopancreática, taquicardia DVD severa por tumor de base, VI casi colapsado

44,44

77

Pekinés

H

10

Tos IVM, DAI, HVI (leve)

62,21

78

Pekinés

H

15

Gastroenteritis DVM

52,9

79

Pekinés

H

14

Masa hepática, congestión pancreática, ascitis, HT IVM, DAI, HMP

52,17

80

Pekinés

H

5

Soplo EA, aumento del espesor del anillo aórtico

50

81

Pekinés

H

14

Gastroenteritis IVM, HVI, HMP

64,28

82

Pekinés

H

17

Colangiohepatitis, meteorismo DVD, DAI, bloqueo AV

56

83

Pinscher

M

11

Soplo IVM, DAI, DVD, DAD

68

84

Rottweiler

H

8m

Ascitis, retardo del crecimiento Comunicación interauricular, dilatación cardíaca global

-

85

Rottweiler

H

4m

Ascitis, soplo ruidoso Conducto arterioso persistente

-

86

Setter irlandés

M

10

Hiperplasia prostática benigna (quística), congestión hepática CMD global

35,18

87

Shih Tzu

M

10

Fiebre Endocarditis aórtica/mitral

72

88

Shih Tzu

M

13

Congestión hepática, colecistitis, cistitis crónica DAI, DVD, hipomotilidad focal en dorsal del VI

51,4

89

Siamés

H

8

Ascitis leve, HT (L) CMD

15

90

Terranova

H

3,5

Soplo Normal

-

Varios= Incluye condiciones asociadas detectadas con la ecografía general, signos y/o antecedentes.
FA= fracción de acortamiento (véase Parte I) expresada como %.
A= Fue sometido a cirugía gástrica falleciendo pocas horas después.
B= El control luego de 6 meses de medicación demostró una FA de 40,9% y un hígado sin alteraciones.
C= A pesar de una FA dentro del rango normal, el aumento del diámetro ventricular facilitaba la insuficiencia valvular con la resultante sintomatología de falla izquierda.
D= Falleció al mes del estudio estando bajo tratamiento con diuréticos y digitálicos EV.
E= A los 7 meses experimentó descompensación total, con ascitis, colecta pleural y una FA de 22,8% estando digitalizado. Fue sacrificado.
F= La paciente presentaba engrosamiento valvular mitral, pero al existir signos de infección en otros órganos no se pudo diferenciar con seguridad entre endocarditis o degeneración valvular senil, dado que ambas condiciones promueven cambios similares.
G= Falleció a los 2 meses.
H= Falleció a las 2 horas del estudio. Considerando la intensidad del prolapso valvular mitral presente, es muy factible que se hayan desgarrado las cuerdas tendinosas dejando a las hojuelas sin sostén y sus consecuencias asociadas.
I= A los 10 meses experimenta ascitis y edema pulmonar agudo, detectándose un patrón de CMD y FA de 18%. En ese momento se inicia la digitalización. Tres meses más tarde se procedió con la eutanasia.
J= La sobrecarga de volumen del corazón izquierdo generaba una dilatación de tal magnitud que resultó imposible observar la aurícula derecha y área de la base cardíaca. Debido a tal dificultad no se pudo arribar a un diagnóstico seguro, aunque cabría sospechar en comunicación interatrial o conducto arterioso persistente.
K= Similar a A, en éste paciente la ecocardio tiene valor como estudio preoperatorio, además de ser una raza de "alto riesgo". La hipocontractilidad puede considerarse secuela de un estado endotoxémico.
L= Durante 10 días estuvo siendo tratada por "complejo respiratorio" (síntomas= anorexia y secreción nasal serosa).
M= A pesar de una ecocardio casi normal, además de ser una raza de "alto riesgo", se inició la digitalización conservadora con lo cual desaparecieron las manifestaciones sincopales, y según los propietarios el animal se "encontraba mejor."
N= El ECG no registró alteraciones.
Los dos Rottweilers pertenecían al mismo criadero.
DAI= dilatación auricular izquierda; DVD= dilatación ventricular derecha; DVM= degeneración valvular mitral; HMP= hipertrofia muscular papilar; CMD= cardiomiopatía dilatada; HT= "hidrotórax"; HVI= hipertrofia ventricular izquierda; EA= estenosis aórtica; DVI= dilatación ventricular izquierda; IVM= insuficiencia valvular mitral; DAD= dilatación auricular derecha; HC= hipocontractilidad.

TABLA 4. Condiciones extracardíacas presentes en 90 pacientes con anormalidades ecocardiográficas.

NEFROURINARIAS (23)

DIGESTIVAS (18)

Cistitis

5

Colitis

1

Cistolitiasis

1

Cuerpo extraño intestinal

1

Congestión renal

2

Duodenitis

1

Distensión (atonía) vesical

4

Gastritis

7

Hidronefrosis

1

Gastroenteritis

3

Masa renal

1

Hipermotilidad gástrica

1

Nefritis

2

Meteorismo

3

Pielitis

6

Torsión estomacal

1

Pielonefritis

1

HEPATICAS (26)

BILIARES (7)

Congestión

16

Colangiohepatitis

2

Hepatopatía

7

Colangitis/colecistitis

4

Masas

3

Colelitiasis

1

PANCREATICAS (7)

ESPLENICAS (6)

Congestión

1

Congestión

1

Edema

1

Esplenomegalia

1

Masas

1

Torsión

2

Pancreatitis

4

HISTERO/OVARICAS (12)

PROSTATICAS (12)

Endometriosis

1

Hiperplasia prostática benigna

4

Endometritis

1

Masas

2

Hemómetra

1

Prostatitis

6

Ovarios poliquísticos

2

TESTICULARES (3)

Piómetra/seudogestación

7

Masas

3

 

TABLA 5. Variaciones de la FA (expresada en %) para algunos parámetros de interés.

PARAMETRO

PROMEDIO

MEDIANA

RANGO

CMD

18,95

17,33

10-35,18

HC

23,13

23,8

16,6-27,27

PEKINES

50,58

52,9

10,25-64,28

DOBERMAN

28,31

22,61

10,29-66,66

PASTOR ALEMAN

41,05

38,77

24-65,5

CMD= cardiomiopatía dilatada; HC= hipocontractilidad.

 

Gráfico 3. Distribuciones de la FA (expresada en %) según promedio y mediana para algunas condiciones y razas típicas. Nótese como las razas "valvulares" tienen FA más elevadas que las "miocárdicas". Asimismo, y pese a lo reducido de la muestra, queda claramente demostrado que la FA está muy influida por el tipo de raza en cuestión.

grafico-3.gif (20470 bytes)

 

TABLA 6. Características de los pacientes con hipocontractilidad. Nótese la prevalencia de patologías quirúrgicas en este grupo.

Raza

Sexo

Edad

Varios

Ecocardio

FA

Doberman

M

7

Cuerpo extraño intestinal (K) HC (leve)

27,27

Doberman

H

10

Gastritis, masa pancreática con peritonitis HC

20,45

Doberman

H

14

Piómetra, peritonitis HC, DAI

22,22

Doméstico pelicorto

H

9

Anorexia, decaimiento, disnea, HT HC con diámetros conservados

23,07

Gran danés

M

5

Nefritis marcada, torsión gastroesplénica (A) HC

16,6

Mestiza grande

H

10

Distensión abdominal, pielitis, atonía vesical, lipidosis hepática HC

23,8

Mestiza grande

H

13

Piómetra HC

25

Mestiza pequeña

H

8

Piómetra HC

25,8

Ovejero alemán

H

8,5

Hemómetra, ovarios poliquísticos HC

24

 

TABLA 7. Características de una raza (Doberman) considerada de "alto riesgo" cardíaco. La FA normal para ésta raza es del 30-40% y la anestesia se considera "segura" cuando el valor es igual o > 30%.

SEXO

EDAD

VARIOS

ECOCARDIO

FA

H

7

Intolerancia al ejercicio, decaimiento, congestión hepática (B)

CMD, DVD, DVI

23

H

14

Gastroenteritis, pielitis, cistitis, hepatopatía multifocal (F)

DVM (probable), endocardio VI hiperecoico

-

M

7

Cuerpo extraño intestinal (K)

HC (leve)

27,27

H

11

Decaimiento, congestión hepática, pancreatitis, ascitis leve, HT

Tumor de base con DVD. Retardo conductivo entre IVS-VI, pericardio engrosado

66,66

M

11

Intolerancia al ejercicio, síncopes, decaimiento

CMD global

10,29

H

10

Gastritis, masa pancreática con peritonitis

HC

20,45

H

14

Piómetra, peritonitis

HC, DAI

22,22

 

TABLA 8. Características de una raza pequeña típica (Pekinés).

SEXO

EDAD

VARIOS

ECOCARDIO

FA

H

11

Endometritis, congestión hepática

HVI (leve), DVD

60,7

M

3,5

Decaimiento, congestión hepática y renal

CMD

10,25

H

11

Decaimiento, caquexia, piómetra (H)

IVM, prolapso valvular, DAI, DVI

52,9

H

12

Decaimiento, gastritis, congestión hepatopancreática, taquicardia

DVD severa por tumor de base, VI casi colapsado

44,44

H

10

Tos

IVM, DAI, HVI (leve)

62,21

H

15

Gastroenteritis

DVM

52,9

H

14

Masa hepática, congestión pancreática, ascitis, HT

IVM, DAI, HMP

52,17

H

5

Soplo

EA, aumento del espesor del anillo aórtico

50

H

14

Gastroenteritis

IVM, HVI, HMP

64,28

H

17

Colangiohepatitis, meteorismo

DVD, DAI, bloqueo AV

56

 

TABLA 9. Características de una raza grande típica (Pastor alemán).

SEXO

EDAD

VARIOS

ECOCARDIO

FA

M

12

Congestión hepática, atonía vesical, disnea, HT (C)

CMD

35

H

8

Linfadenopatía cervical, , HT con abundante material en suspensión y adherencias pleurales

Pericardio engrosado e irregular

-

H

11

Piómetra, ovarios poliquísticos, cistitis, peritonitis

HVI (marcada), EA

54,54

M

11

Esplenomegalia, congestión hepática, ascitis, HT, taquicardia

Pericarditis fibrinosa

44,7

M

11

Hidronefrosis derecha, masa hepática/abdominal, HT

Pericardio y pleuras muy engrosados

-

H

11

Endometriosis

IVM, DAI

35,18

M

13

Taquicardia, disnea, HT marcada

IVM (marcada), DAI (severa)

34

H

7

Congestión hepatoesplénica, pancreatitis leve, distensión vesical, poliuria/polidipsia

IVM, DAI (marcada), HMP

30,18

H

3,5m

Decaimiento, retardo del crecimiento, intolerancia al ejercicio

Displasia mitral con DVI y DAI marcadas, HMP, cuerdas tendinosas supernumerarias

49,27

M

12

Masas esplénica/parapeneana con edema de miembro posterior

DVM

40,42

H

8,5

Hemómetra, ovarios poliquísticos

HC

24

M

10

Ascitis, disnea, HT

Infiltrado miocárdico, HVI

65,5

M

7

Torsión esplénica

Arritmia severa

38,77

 

TABLA 10. Características de los pacientes con cardiomiopatía dilatada (CMD).

Raza

Sexo

Edad

Varios

Ecocardio

FA

Boxer

M

4

Hiperplasia prostática benigna, cistitis, ascitis (D) CMD, arritmia VI, DAI (marcada)

10

Boxer

H

3

Ascitis, congestión hepática (G) CMD (descompensada)

14,8

Cocker spaniel

M

11

Hepatopatía multifocal CMD con rigidez mitral, DAI

20

Doberman

H

7

Intolerancia al ejercicio, decaimiento, congestión hepática (B) CMD, DVD, DVI

23

Doberman

M

11

Intolerancia al ejercicio, síncopes, decaimiento CMD global

10,29

Gran danés

M

8,5

Hiperplasia prostática benigna, masa testicular, decaimiento, intolerancia al ejercicio, síncopes (E) CMD, DAI

23,7

Gran danés

M

11

Masa renal/esplénica/testicular/prostática, congestión hepática, ascitis, HT CMD

18

Gran danés

H

2,5

Ascitis CMD

16,66

Kuvascz

M

9

Disnea, taquicardia, hepatopatía difusa, esplenomegalia, nefritis intersticial, peritonitis, colelitiasis, HT CMD, DAI (severa)

14,10

Ovejero alemán

M

12

Congestión hepática, atonía vesical, disnea, HT (C) CMD

35

Pastor inglés

M

11

Decaimiento, tenesmo, colecistitis, colitis HC, CMD (leve)

19,35

Pekinés

M

3,5

Decaimiento, congestión hepática y renal CMD

10,25

Setter irlandés

M

10

Hiperplasia prostática benigna (quística), congestión hepática CMD global

35,18

Siamés

H

8

Ascitis leve, HT (L) CMD

15

 

 DISCUSION

Si tomamos en cuenta la población general de mascotas atendidas profesionalmente con independencia de los causales, ésta revisión sugiere que casi 9 de cada 100 presentan AEG en distintos estadios de evolución y con síntomas o sin ellos (Tablas & Gráficos 1 y 2) . La edad demostró guardar relación con la incidencia de AEG, con un incremento de los casos bastante notable a partir de los 7 años y pico máximo entre los 10 y 12 años. Esto coincide con la evolución natural de la cardiopatía general, la cual tiende a tener mayor prevalencia con el paso de los años. Otro rasgo que resultó ser característico (y en líneas generales coincidente con casi todos los autores) fue la incidencia de ciertas AEG según el tipo de raza (Tabla 3). Por ejemplo, las razas grandes se destacaron por la CMD (cardiomiopatía dilatada), HT ("hidrotórax" , éste es un término empleado por deformación, porque en realidad lo correcto sería hablar de colecta pleural), HC (hipocontractilidad) y procesos pericárdicos, mientras que las pequeñas se caracterizaron por las condiciones valvulares izquierdas y su principal secuela (DAI= dilatación auricular izquierda). Con respecto a las medianas, y asumiendo desde ya el sesgo cometido al introducir algunas arbitrariamente en ésta categoría cuando podrían ser consideradas grandes, lo más llamativo fueron las dilataciones de cámaras (DAI y DVD= dilatación ventricular derecha).

Un problema de la ecocardio que no debería ser pasado por alto (y que puede ser un motivo de errores sutiles y/o groseros) es el hecho que los valores empleados como referencia, están basados en análisis de regresión e intervalos de predicción del 95% con datos obtenidos de muchas razas diferentes agrupadas juntas. Sumado a ello, también se ha demostrado una importante variabilidad de las mediciones entre las razas. En consecuencia, las mediciones ecocardiográficas podrían ser consideradas absolutamente seguras el día en que cada raza (canina y felina) tenga establecidos sus propios valores basados en muestras numerosas. Hasta tanto, lamentablemente debemos proceder bajo tal restricción.

La solicitud específica de la ecocardio es un factor que merece algunas consideraciones. En ésta serie representó el 1,13% de los 1057 pacientes, pero el 13,3% de los 90 casos aceptados en la casuística. Todas las solicitudes fueron indicadas con precisión (en 10 hubo AEG y en 2 pese a la existencia de soplos no se detectaron AEG). Sin embargo, en el resto de la muestra (78 pacientes [86,6%]) no se la tuvo en cuenta. Tratando de explicar ésta actitud se podría asumir que:

(a) la patología cardíaca forma parte del "club" de condiciones con cursos silenciosos y asintomáticos;

(b) el índice de sospecha de alteraciones cardíacas en fases asintomáticas es muy bajo;

(c) no se conocen plenamente las potencialidades y restricciones de la ecocardiografía como método "radar";

(d) no es habitual el criterio de solicitar estudios en pacientes normales o "sanos" ; y

(e) se tiene el prejuicio de que la enfermedad cardíaca es sólo tema de los cardiólogos y se descuida la actualización sobre el manejo clínico del paciente cardiópata (algo ilógico considerando la frecuencia del mismo en la práctica diaria).

Las manifestaciones extracardíacas (Tabla 4) fueron de dos tipos básicos: independientes del corazón o secuelas de la cardiopatía, como por ejemplo los signos congestivos destacándose el hígado. Los casos de HT si bien son extracardíacos en ésta serie los consideramos dentro del rubro Varios de las AEG (Tabla 1), porque las colectas pleurales siempre son reconocidas al realizar la ecocardio; las mismas predominaron en los animales grandes.

Con respecto a las manifestaciones sugestivas de cardiopatía, en ésta muestra se notaron las siguientes (pero se debe tener en cuenta que la información puede ser incompleta, dado que estos signos son una mezcla de comentarios de propietarios, referencias del clínico actuante, y observaciones personales):

Ascitis= 16

Depresión= 11

Disnea= 7

Intolerancia al esfuerzo= 4

Retardo del crecimiento= 2

Síncope= 4

Soplo= 14

Taquicardia= 6

Tos= 5

Tener en cuenta que los signos de cardiopatía varían entre caninos y felinos (por ej., un gato con anorexia o que se oculta o simplemente deprimido puede estar padeciendo una cardiopatía grave; asimismo, los felinos rara vez tosen y un edema pulmonar lo pueden manifestar sólo con secreción nasal). También es de interés resaltar al síncope, porque muchas veces el propietario suele "ver" un ataque epiléptico y ese dato puede conducir a errores clínicos graves. Por lo tanto, en todo paciente convulso, siempre descartar la existencia de problemas cardíacos (entre otras etiologías) y si el paciente en cuestión es un Gran danés, Boxer o Doberman, la indicación primaria es la ecocardio.

Dentro de las AEG detectadas a nivel de las cámaras la incidencia fue del 39,15% mientras que para las válvulas fue del 22,3%. La DVM (degeneración valvular mitral), o endocardiosis valvular, consiste en cambios patológicos de evolución gradual en los caninos gerontes. Las lesiones son nódulos diminutos localizados en los bordes valvulares libres que coalescen a medida que la enfermedad avanza. Dichos nódulos son visibles con la ecocardio y su presencia provoca turbulencia en el flujo sanguíneo, el que se expresa a nivel clínico con soplos de diversa intensidad. El primer cambio anatómico que produce la IVM (insuficiencia valvular mitral) es la DAI, consecuencia de la sobrecarga de volumen secundaria al reflujo sanguíneo. En ésta serie la DAI se observó en 34 casos, con la mayoría en razas pequeñas (16), coincidiendo con lo publicado en la bibliografía. El diámetro AI se mide a nivel de la raíz aórtica en el eje largo. la relación entre el diámetro aórtico y auricular es de 1:1,1. Según Ettinger, hoy día ya se considera que la detección de una DAI justifica comenzar la administración de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. Con tal medicación se aprecia una mejoría llamativa en el paciente de manera inmediata, con disminución en la intensidad del soplo. Junto con la DAI, la IVM también eleva la FA al disminuir el volumen telesistólico. Si se revisa la Tabla 8 (Características en el Pekinés) se comprobará que todos los pacientes con IVM tuvieron una FA > 50% (promedio= 50,58%; mediana= 52,9%). En los perros de razas pequeñas se considera que la FA normal varía del 40 al 45% y en las grandes del 30-35%. Recordamos que la FA (Tabla 5 y Gráfico 3) es la relación porcentual entre los diámetros diastólico y sistólico del VI (DDVI – DSVI/DDVI x 100) y, como tal, un parámetro que mide el funcionamiento del miocardio. También cabe resaltar que éste índice es dependiente de las condiciones de carga ventricular. Por ello, en presencia de IVM disminuye la poscarga VI con lo cual incrementa la FA. El Ovejero alemán demostró ser una raza bastante "valvular" dentro de las razas grandes, por ello sus valores de FA resultaron más elevados.

Las AEG de origen miocárdico representaron el 13,9% de los hallazgos. La manifestación más prevalente fue la CMD (cardiomiopatía dilatada) con 14 casos (Tabla 10), pero también se debe resaltar a la HC (hipocontractilidad) (Tabla 6) debido a sus connotaciones. De los 9 casos de HC, 7 fueron de tamaño grande y ninguno tenía evidencias clínicas de la AEG. La FA en promedio fue de 23,13% (mediana= 23,8%) y se asoció con estados muy dolorosos o sépticos. De ellos, 6 debían ir a cirugía. La HC es el primer signo ecocardiográfico reconocible en el Doberman con CMD, aun antes de apreciar cualquier signo clínico. En ésta serie 3 casos de HC fueron en Dobermans, lo cual justifica esmerarse en el planeamiento de la anestesiología. La CMD se caracteriza por aumento de los diámetros ventriculares sistólicos y diastólicos, menor espesor de las paredes del tabique y VI libre (secuela de la hipertrofia excéntrica) y declinación de la FA (relacionada con la menor capacidad contráctil y caída del volumen minuto, las cuales acortan la diferencia de los diámetros ventriculares). En los cuadros avanzados, las válvulas AV se vuelven insuficientes, con la resultante sobrecarga de volumen atrial. En ésta serie, 12 casos fueron en razas predispuestas y muchos evidenciaron sintomatología compatible con la enfermedad (por ej., ascitis, decaimiento y disnea). La enfermedad miocárdica provoca HC, la cual se expresó con valores < 23% en la mayoría de nuestros casos (promedio= 18,95%; mediana= 17,33%). Cuando la FA es < 15% el pronóstico es muy reservado. De cualquier manera, prescindiendo de la patología retratada, el valor de la FA (pese a su importancia per se) debe ser analizado en el contexto de todas las mediciones efectuadas durante la ecocardio, ya que es el conjunto de tales datos lo que nos ayudará a llegar a un diagnóstico individual más certero.

La ecocardio es el método de elección para el reconocimiento de pericardiopatías. En nuestra serie, las alteraciones del pericardio representaron el 4,8% de las AEG. La enfermedad pericárdica se expresa con un engrosamiento y en ocasiones efusión en el espacio pericárdico. Este aumento del espesor puede relacionarse con depósitos de fibrina (pericarditis fibrinosa) o infiltrados difusos de etiologías variadas. El Ovejero alemán tiende a ser una raza "pericárdica." Lamentablemente, la ecocardio no permite definir causales porque los cambios observados son similares tanto para procesos benignos como malignos. Como consecuencia de la afección, el pericardio pierde elasticidad restringiendo la distensión ventricular diastólica y modificando la presión de las cámaras, en especial del VD. Este cambio produce un desplazamiento del tabique IV hacia el VI, que se identifica mejor en el eje corto y cuya expresión clínica es la falla cardíaca congestiva derecha. Esta entidad la identificamos en 8 pacientes, 5 de los cuales eran perros grandes. Algunas condiciones no incluídas en ésta discusión serán descriptas en la Parte III de ésta serie.

 

CONCLUSIONES

Si uno analiza la bibliografía cardiológica veterinaria actualizada y tamiza su propia experiencia se pueden extraer algunas conclusiones de interés clínico:

(1) la enfermedad cardíaca suele comenzar y evolucionar en silencio, por lo usual, durante lapsos prolongados;

(2) cuando una cardiopatía ingresa en su fase clínica florida ya ha recorrido un importante camino en su evolución natural, con lo cual declina bastante el tiempo de sobrevida restante;

(3) muchos autores ya sugieren en la actualidad comenzar los tratamientos (por ej., terapia vasodilatadora) en las fases preclínicas de la cardiopatía (por ej., detección de DAI o reducción de la FA);

(4) como tendencias significativas: los perros grandes son miocárdicos y los pequeños valvulares;

(5) desde los 7 años en adelante, se debería tomar como norma la evaluación ecocardiográfica de todo paciente canino (sobre todo en "asintomáticos") al menos una vez por año como parte de un programa preventivo;

(6) el medio actual más "confiable" para reconocer alteraciones cardíacas en sus fases tempranas es la ecocardiografía (teniendo muy presente que una ecocardio "normal" no necesariamente indica que el corazón está libre de problemas); esto contrastaría con el criterio tradicional de solicitar inicialmente ECG + placa de tórax ante la sospecha de atender un cardiópata; y

(7) otro cambio de criterio (basado en datos objetivos de nuestra serie con el grupo de HC) estaría a nivel de las evaluaciones preoperatorias (que analizaremos en detalle en el trabajo Ecocardiografía. Parte III), donde siempre se sugirió solicitar, entre otras cosas, un ECG, cuando en su lugar lo más conveniente sería el uso de un Holter (durante un mínimo de 24 horas) y/o ecocardio, o eventualmente pedir el ECG si en la ecocardio se notan arritmias significativas (como hemos advertido en 8 casos de ésta muestra) o se reconocen patologías asociadas (por ej., dilataciones/hipertrofias de cámaras o masas esplénicas). Obviamente, si no existen limitaciones financieras de parte del propietario lo ideal sería solicitar los tres estudios (ecocardio, ECG y placas torácicas). En resumen, no estamos tratando de "inflar" o desmerecer estudios, por el contrario deseamos destacar sus virtudes, y para ello las indicaciones deben ser las precisas, tratando de no caer en gastos innecesarios y/o generando un falso sentido de la seguridad (algo válido para todos los métodos).

 

 REFERENCIAS ADICIONALES

(Vase también LECTURAS RECOMENDADAS EN Ecocardiografía. Parte I)

 


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