Introducción a la técnica laparoscopica diagnóstica: indicaciones, preparación y pasos previos
Flores Alés, Andrés J., Luengo Ruiz, Mercedes, E. y Gutierrez Aragón, Jesús A. Miembros de AEVEDI.
Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga. Avda. América, 7. 290006-Málaga (España).
Dirección para contactar a los autores: aflores@vnet.es
http://www.aevedi.org/socios/ajfa
Introducción
La laparoscopia se define como el examen endoscópico de la cavidad abdominal a través de una incisión o herida quirúrgica mediante un endoscopio rígido o flexible.Indicaciones Las indicaciones para la laparoscopia diagnóstica se pueden agrupar en cinco grandes grupos:Permite la visualización directa de los órganos abdominales y del peritoneo parietal y realizar biopsias seguras bajo control visual.
La primera publicación sobre laparoscopia la realizó Kelling en un perro en 1901, hace 98 años y la denominó celioscopia. Desde entonces ha recibido muchos nombres: peritoneoscopia, ventroscopia, abdominoscopia…, pero el término que hoy se acepta de manera universal es laparoscopia.
En estos 98 años esta técnica se ha ido popularizando hasta empezar a aceptarse plenamente en el decenio de los años 80, con la laparoscopia quirúrgica, paralela al desarrollo de la televisión y del vídeo al servicio de la medicina y veterinaria, que es lo que hoy llamamos videolaparoscopia.
Esta última indicación es tal vez en medicina veterinaria de pequeños animales una de las de mayor interés práctico, junto con la toma de biopsias.
Las tres ideas básicas que en 1.924 sugiriera Stone sobre la laparoscopia siguen siendo de rabiosa actualidad y nos vendrá bien recordarlas para introducirnos en el tema:
El instrumental, la postura, la técnica y la anestesia enpleados en cada caso son muy variados y en cada uno de estos apartados habría que hacer muchas matizaciones. Por ello, en el presente artículo queremos comentar el protocolo que seguimos en los casos de urgencias de traumatismo abdominal, tanto cerrado como abierto, para la correcta valoración clínica del paciente accidentado y acompañarlo con algunas fotografías, del equipo e instrumental asi como de la preparaciónque, que faciliten su compresión.
Especialmente quien realiza servicio de urgencias, pero también el que no, sabe que los atropellos por coches y motos, las caídas desde altura (síndrome del animal paracaidista) y las heridas penetrantes por mordeduras de perros son relativamente frecuentes. En todos estos casos puede ocurrir que el paciente bien ingrese en la consulta con aparentes lesiones mínimas y buen estado de conciencia o en estado de shock.
El poder efectuar un rápido y seguro diagnóstico de hemorragia u otra lesión o daño intraabdominal tiene gran importancia, pues condiciona los cuidados y tratamientos inmediatos a aplicar.
En la valoración del perro o gato traumatizado o con heridas por supuesto que no se puede prescindir de la anamnesis, reconocimiento físico, analítica básica (sobre todo la determinación seriada del microhematocrito), radiología y ecografía. Si tras estas pruebas diagnósticas no invasivas existen dudas de la conveniencia o no de realizar una laparotomía exploradora para comprobar y, en su caso, realizar un control quirúrgico de una hemorragia, optamos por confirmarlo mediante laparoscopia, que es una técnica de mínima invasión preferible a la tradicional laparatomía exploradora.
Realizar de entrada, en estos casos, una laparatomía exploradora no es justificable, dado que el riesgo existente al emplear anestesia general en una técnica agresiva puede no compensar ni el tiempo empleado ni el coste económico ya que las posibles lesiones internas pueden o no existir o ser muy leves.Esta técnica fue descrita en 1976 por Gazraniga. Las indicaciones según este autor son:
La laparoscopia diagnóstica de urgencia o minilaparoscopia se puede efectuar en la mayoría de los casos bajo anestesia local, con o sin sedación previa, siempre que se recurra a una presión de insuflación baja para lograr el pneumoperitoneo, es decir entre 8 a 10 mm Hg, con lo que no es imprescindible el uso de insuflador de CO2 y no será nacesario usar nada más que una simple pera de Richarson.
Como laparoscopio empleamos habitualmente un telescopio rígido de 2’7 mm de diámetro y de 30º de ángulo de visión, efectuando movimientos de aproximación y rotación para la exploración de toda la cavidad abdominal, a la vez que un ayudante cambia lentamente la postura del perro o gato a explorar. Este diámetro de telescopio deja una herida operatoria mínima, y la luminosidad de la zona es adecuada aún con la presencia de sangre y con empleo de fuentes de luz no
demasiado potentes. Si no disponemos de un laparoscopio de pequeño calibre podemos recurrir al uso de ópticas rígidas mayores de 5 mm o incluso al empleo de un fibroendoscopio o un videoendoscopio flexible de hasta 11 mm, pudiendo entonces hablar de laparoscopia flexible. Aunque la herida operatoria a producir con el trócar sea mayor en estos casos y ya no podamos llamarla minilaparoscopia, sigue siendo una alternativa mejor que la apertura completa por línea alba en la laparotomía tradicional.Al obtener una visión directa de la cavidad abdominal logramos una información de gran valor que condiciona el protocolo a seguir en respuesta a las lesiones encontradas, que podrá ir desde una simple observación y vigilancia clínica hasta una cirugía abierta de urgencia.
En dependencia de estos cinco supuestos nuestra actitud terapéutica será la siguiente:
En el supuesto de que el traumatismo abdominal se vea acompañado de la presencia de heridas, inicialmente se hará una sutura de las heridas y posteriormente se procederá a la exploración laparoscópica como si se tratara de un caso de contusión abdominal cerrada.
Si no hay desgarro peritoneal se actuará como en 1)
Si la herida ha perforado el peritoneo, buscaremos las posibles lesiones presentes y en dependencia de lo que veamos tomaremos una actitud expectante o realizaremos una intervención quirúrgica.
En el supuesto de heridas penetrantes en cavidad abdominal anterior, habrá que tener presente la posibilidad de que si existe además una rotura del diafragma hay riesgo de producir un neumotórax a tensión, por lo que en estos supuestos es más imperativo el estudio radiológico previo y sopesar si postponer la exploración laparoscópica diagnóstica o realizarla tras la colocación de una sonda endotraqueal y bajo anestesia general gaseosa por si fuera necesario hacer una ventilación asistida.
Material básico en laparoscopia Consiste en:
En esta imagen se puede observar parte del material utilizado en una laparoscopia: bisturí, pinza hemostática mosquito, tijera, pinzas de campo, cable de fibra óptica, trócar, aguja de Verres, laparoscopio rígido de 2’7 mm y 30º y pera de Richarson.
Podemos disponer además de otro material si pretendemos pasar desde una laparoscopia exploratoria a una laparoscopia quirúrgica. Este material recomendado es:
Pero habitualmente no es necesario, pues si hay necesidad de actuar quirúrgicamente es preferible realizar una laparotomía.
Mesa La exploración laparoscópica deberá realizarse en una mesa movible, hidráulica o eléctrica. Ello es de muchísima utilidad ya que para realizar una completa exploración laparoscópica de toda la cavidad abdominal el paciente deberá ser movido y cambiado de posición a fin de mejorar la exposición y visualización de todos los órganos abdominales y evitar dejar zonas sin examinar. Por supuesto que si sólo se dispone de una mesa fija el cambio de posición del perro o gato puede ser efectuado por un ayudante, aunque este procedimiento puede llegar a ser bastante cansado.
Con esta torre de videoendoscopia se logra un buen trabajo en equipo, al estar todas las personas que en ese momento estén en quirófano participando de manera activa en la exploración. Podemos ver simultáneamente lo que acontece en la cavidad abdominal, trabajamos de manera cómoda y segura al poder estar de pie y mirando a través del monitor de TV, que da una magnífica calidad de imagen, y posteriormente podemos estudiar con más detenimiento los distintos procedimientos, gracias a que solemos grabar las intervenciones y hacer algunas fotografías de la exploración para facilitársela posteriormente al propietario del paciente junto a un informe en forma de ficha laparoscópica.
Esta torre se puede reducir a lo esencial y puede simplificarse hasta el punto de estar formada por un laparoscopio rígido acoplado a la fuente de luz mediante un cable de fibra óptica. De esta manera prescindimos del material optativo (videograbadora-reproductora e impresora de fotografias) y también del equipo más caro como es la cámara de vídeo y monitor de TV de alta resolución (aunque éste puede abaratarse mucho empleando un monitor convencional de TV, si no nos importa perder calidad de imagen).
La torre de laparoscopia es un componente fundamental y puede ser más o menos compleja. En la imagen se puede ver una torre constituida por monitor, fuente de luz, videograbador, videocámara, fotoimpresora e insuflador. Además están integrados un videogastroscopio y una fuente de diatermia.
Como laparoscopio para exploraciones diagnósticas de urgencia nosotros utilizamos un endoscopio rígido de la marca Storz, de 2’7 mm de diámetro y 30º de visión. Poseemos otro endoscopio rígido de 4 mm y 30º que sólo empleamos en laparoscopias exploradoras diagnósticas o quirúrgicas en perros de tamaño mediano a grande, así como en distintos procedimientos endoscópicos. La ventaja del laparoscopio que utilizamos es que es de un diámetro muy bien tolerado por todos los pacientes para ser introducido con anestesia local; su ángulo de visión permite una exploración fácil con escasos movimientos de rotación y sobre todo al ser de pequeño calibre la luz se concentra y da una imagen muy buena.
Se pueden emplear endoscopios rígidos de mayor calibre e incluso un fibroscopio o videoendoscopio flexible de los utilizados para la exploración endoscópica del aparato digestivo (gastroscopio) pero entonces para realizar la laparoscopia habrá de utilizarse anestesia general.
La creación del neumoperitoneo mediante la utilización de aguja de Verres y el empleo de una simple pera de Richarson es suficiente para lograr una dilatación abdominal que permita una buena exploración diagnóstica.
La aguja de Verres puede ser de tipo desechable o reutilizable; por una cuestión puramente económica en veterinaria hay que conformarse por ahora con las de tipo reutilizable.
Si fuese necesario realizar algún procedimiento de cirugía laparoscópica (cauterización de punto sangrante, suturas, toma de biopsias, etc), éste puede hacerse manteniendo la presión abdominal mediante un ayudante que continuamente esté introduciendo aire mediante la pera de Richarson. Es un procedimiento barato pero bastante frustrante y peligroso para el paciente. Así pues creemos que para realizar cirugía laparoscópica se debe disponer de un insuflador electrónico; si no es así es preferible conformarse con aplicar la laparoscopia sólo para procedimientos diagnósticos y convertir el procedimiento en laparatomía para hacer una cirugía abierta tradicional.
Comprobación de que todo el material necesario está a mano y funciona. En especial se comprobará el dispositivo de seguridad de la aguja de Verres
Es importante que todo el material esté preparado y se haya comprobado su perfecto funcionamiento antes de cada examen laparoscópico. Se ha de comprobar especialmente el dispositivo de seguridad de la aguja de Verres.
Preparación del paciente Dependiendo del estado del animal y de su carácter se aplicará o no sedación. Prepararemos el abdomen del mismo modo que si fuesemos a practicar una laparatomía exploradora. La razón es que nunca sabemos a priori si será o no suficiente la realización de la minilaparoscopia o si ésta sólo va a convertirse en una laparoscopia quirúrgica o será necesario su transformación en una cirugía abierta normal.
El animal se coloca en decúbito dorsal, con la cabeza en dirección opuesta al monitor, después de haber rasurado y desinfectado todo el área abdominal. Con aneterioridad se habrá abierto una vía venosa y se habrán sondado y vaciado la vejiga urinaria y el estómago.
Normalmente puede practicarse un laparotomía sin necesidad de sedar al animal, pero en ocasiones es necesario llegar a utilizar una anestesia general, como puede apreciarse en esta imagen. Obsérvese el engrosamiento de la zona correspondiente al cúbito-radio, debido a un osteosarcoma.
Por el mismo motivo, si aún no se hubiera hecho, se mantendrán abiertas una o varias venosas con catéteres y aporte de fluidoterapia: ello facilitará pasar a la inducción de una anestesia general, si fuera necesario. De manera rutinaria se sondará y vaciará la vejiga de la orina y si es posible se hará lo mismo con el estómago.
Se desinfecta la zona afeitada y se aplica anestesia local en la zona subumbilical. Se da un pequeño corte en la piel con bisturí (normal o eléctrico) y se diseca la grasa subcutánea de manera roma con unas tijeras o un mosquito. Se coloca al paciente en decúbito supino con la mesa en posición horizontal y mediante la ayuda de dos pinzas de Allis (dos Kocher o dos pinzas de campo) se eleva la pared abdominal. Esto ayuda a separar la pared muscular de las vísceras abdominales y minimiza el riesgo de una punción accidental.
Se practica una incisión con bisturí, en este caso eléctrico, en la línea media, al lado de la cicatriz umbilical, y se diseca la grasa subcutánea de manera roma con unas tijeras o un mosquito.
Inserción de la aguja de Verres con seguridad pero con lentitud y cuidado a la vez, en dirección oblicua inclinada hacia la pelvis. Cuando se nota como pasa por dos planos y creemos que está en cavidad abdominal, se gira y si no hay resistencia la colocación es correcta. No obstante hay que asegurarse de ello. Con una jeringa se introducen
3-5cc de suero salino estéril y éste entrará sin dificultad si la aguja está correctamente situada.
Cuando se nota cómo pasa la aguja de Verres por dos planos y creemos que está en cavidad abdominal, se gira y si no hay resistencia la colocación es correcta. No obstante, hay que asegurarse de ello con la introducción de 3 a 5cc de suero salino estéril que entrará sin dificultad si la aguja está correctamente situada.
En este momento ya podemos iniciar la insuflación para producir el neumoperitoneo. El neumoperitoneo se consigue introduciendo aire del quirófano mediante la pera de Richarson. La tensión (dilatación) abdominal con este sistema manual no puede ser regulada, pero dado que el paciente está despierto él será quien manifieste si tolera bien la presión.
Una vez que se ha introducido la aguja de Verres, ya se puede proceder a la insuflación mediante la pera de Richarson para producir el neumoperitoneo.
La tensión (dilatación) abdominal que se consigue en el neumoperitoneo con este sistema manual no puede ser regulada, pero será el propio paciente quien manifieste si tolera bien la presión dado que está despierto.
En el caso de querer utilizar el insuflador analógico, iniciaremos el neumoperitoneo con una velocidad de flujo de 1 litro por minuto hasta llegar a una presión intraabdominal baja que no deberá exceder de 8 mm Hg, que es más que suficiente para realizar una buena exploración diagnóstica, sobre todo si jugamos con la modificación de la postura del paciente y lo colocamos alternativamente en posición Trendelenburg inversa, derecha e izquierda. Las presiones de 15-20 mm Hg que se emplean en laparascopia quirúrgica sólo son toleradas por el paciente bajo el efecto de la anestesia general y tienen además el inconveniente de la insuficiencia respiratoria que se produce al elevarse los hemidiafragmas.
El paso de la inserción de la aguja de Verres puede obviarse si hacemos una disección por planos hasta abrir el peritoneo lo suficiente para el paso del trócar en lo que se llama inserción abierta.
Ya sin miedo colocaremos el trócar y a través de él introduciremos el laparoscopio (previamente calentado en una solución salina para evitar el empañamiento de la óptica). Si disponemos de un trócar con válvulas, podemos retirar la aguja de Verres y conectar la pera de Richarson o la goma del insuflador de CO2 a la válvula del trócar.
El trócar se empuja con fuerza hasta atravesar todos los planos abdominales. El riesgo de producir algún daño interno es prácticamente nulo al haber provocado antes un neumoperitoneo.
El laparoscopio se debe calentar previamente en solución salina estéril hasta la temperatura corporar del paciente para evitar el empañamiento de la óptica.
El laparoscopio, una vez calentado a la temperatura corporal, penetra a través del trócar y comienza así lo que es la exploración laparoscópica propiamente dicha.
Exploración La exploración laparoscópica deberá seguir un orden sistemático o método de exploración en barrido, como lo denominan Usón y col., en el sentido de las agujas del reloj para no dejar sin explorar ninguna zona. Iniciamos la exploración normalmente por el cuadrante superior derecho del animal. Insistimos en que para lograr ver la mayor parte del peritoneo parietal y de las superficies de las vísceras abdominales habrá que realizar cambios de postura del paciente. Tras haber explorado en posición horizontal, pasaremos a hacerlo en las distintas posturas: trenderlenburg (con la cabeza en un plano inferioral abdomen) anti-trenderlenburg (con la cabeza en un plano superior) y las mismas posturas (horizontal, inclinada hacia arriba y hacia abajo) con el paciente en decúbito lateral derecho e izquierdo.
Terminada la exploración dejaremos escapar el aire antes de retirar el trócar y cerramos la pequeña herida con un punto en U.
El instrumental necesario es muy básico y se puede utilizar el endoscopio que tengamos para otras pruebas diagnósticas, tanto rígido (lo ideal) como flexible (gastroscopio) con lo cual podemos aplicarlo en muchos de nuestros pacientes consiguiendo así una mayor amortización y rentabilidad de dicho instrumental.
Por otro lado, como en cualquier técnica endoscópica y otras de diagnóstico por imagen, se pueden documentar y mostrar al propietario las imágenes obtenidas (patológicas o no).
Al propietario del perro o gato se le informará en qué consiste la técnica y a pesar de que los riesgos son mínimos, al igual que en otro procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo, se solicitará la firma en la autorización escrita, máxime en caso de animales que en principio ingresan en el Hospital en estado grave y sin un diagnóstico y pronóstico definitivos por el mismo origen del accidente y se le explicará la posibilidad de tener que convertir el procedimiento en una laparatomía o cirugía exploradora convencional.
Nota: enviar los comentarios y preguntas sobre este trabajo a AEVEDI-Lista citando la clave 00020
Ver preguntas y respuestas sobre este trabajo en Coloquio
De: Andrés J. Flores Alés <
juntadirectiva@aevedi.org> 25.09.99
- Amigo Esteban:
- Magnifico que pienses participar activamente en el Congreso. Ese trabajo que comentas sobre diséctomias torácicas video asistidas lo estamos esperando ya con impaciencia.
- Con respecto a las preguntas que me formulas "¿que es la pera de Richardson ? ¿ el aire del quirofano esta filtrado? " sobre el trabajo Introducción a la técnica laparoscopica diagnóstica: indicaciones, preparación y pasos previos. (00020CV) he de decirte que la pera de Richardson es una pera de goma (aparece en las figuras nº 1 y 11) que sirve para, conectada a la aguja de Verres, insuflar la cavidad peritoneal hasta conseguir un abombamiento suficiente de la pared abdominal. Es decir es una forma manua, rutinaria, comoda y barata de producir neumoperitoneo. Suele ser suficiente para exploraciones diagnosticas de corta duracion. El aire que introducimos dentro es por supuesto, como bien supones, aire del quirófano y aunque no esta filtrado, hasta ahora no hemos comprobado ninguna complicacion con esta tecnica.
- Por otro lado esta tecnica la aprendi del Dr. Jesus Uson Gargallo, del Centro de Cirugia de Minima Invasion de Caceres (España) y aparte la tiene documentada en su libro "Atlas de laparoscopia flexible en el perro" que publico en version española e inglesa junto con el Dr. medico endoscopista Vicente Tejedo Grafia y el Dr. medico veterinario, desgraciadamente ya fallecido, Miguel Luera Carbo.
- Logicamente lo ideal seria utilizar para el neumoperitoneo un insuflador analogico automatico y a presion regulable de CO2, pero ello lo reservamos para procedimientos mas largos.
- Se que los Dr. Jesus Uson Gargallo, Dr. Francisco M. Sánchez Margallo y Dr. Jesus Uson Casus estan tambien inscritos al Congreso y por lo tanto a AEVEDI-Lista. Desde aqui les animo a que nos den su opinion al respecto y tambien espero que se decidan a enviarnos algunos trabajos para que todos podamos seguir aprendiendo. Igualmente recuerdo que este coloquio esta abierto a cualquiera que desee opinar, pues no tiene que ser solo un intercambio bilateral entre autores y congresistas sino entre todos los inscritos al Congreso.
- Como tu Esteban sabes, al igual que los demas inscritos al Congreso, las preguntas y respuestas de los trabajos publicados se estan publicando en el apartado de Coloquio de la web del Congreso pero ya que estas preguntas en concreto me las dirigias a mi, me he permitido "abusar" de mi situacion como coordinador para respnoderlas tambien a traves de AEVEDI- Lista. Si a ti y a los demas congresistas os parece bien "rompemos ya el fuego" y abrimos el coloquio de los trabajos publicados hasta ahora tambien a traves de AEVEDI-Lista, como ya estamos haciendo con otros temas y preguntas dirigidos a esta Lista.
- Todos vosotros teneis pues la palabra.
- Un cordial saludo
- De: Esteban Mele MV <cursomiat@ciudad.com.ar> 20.09.99
- Estimado Andrés:
- Tengo alguna experiencia experimental en cirugía minimamente invasiva . (video laparoscopía y cirugía de columna video asistida ) .
- Todo esto lo desarrollo en la unidad de medicina experimental donde me desempeño como cirujano veterinario. Allí cuento con todo el instrumental , pero estoy trabajando en una clínica privada con una camara y unos endoscopios rígidos.
- Leyendo un articulo tuyo sobre video laparoscopia diagnostica en trauma , me surge una duda ¿que es la pera de Richarson ? ¿ el aire del quirofano esta filtrado?
- Tengo un trabajo sobre diséctomias torácicas video asistidas que en breve enviaré al congreso .
- Te envío un saludo cordial
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