Diagnóstico y tratamiento de patología esofágica en perros producida por huesos, revisión y casos clínicos
Flores Alés, Andrés J., Luengo Ruiz, Mercedes, E. y Gutierrez Aragón, Jesús A. Miembros de AEVEDI.
Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga. Avda. América, 7. 290006-Málaga (España).
Dirección para contactar a los autores: aflores@vnet.es
http://www.aevedi.org/socios/ajfa
Introducción
La ingestion de cuerpos extraños es algo muy frecuente en el perro, pudiendo provocar patología en cualquier tramo del aparato digestivo.
Dentro de las muchas clases de cuerpos extraños que un perro puede ingerir, los distintos tipos de huesos ocupan un destacado lugar, sobre todo porque potencialmente pueden producir y de ello producen patología esofágica por obstrución intraluminal.
La anannesis es muy importante. Habrá que preguntar al propietario del perro sobre el tipo de hueso, el tamaño y la forma. No es lo mismo un hueso de ala de pollo o de chuleta de cordero que un trozo de costilla de cerdo o un trozo de femur de ternera, por poner solo unos ejemplos. En relación al tamaño es mas logico suponer que perros pequeños tienen potencialmente mas riesgos de afectarse, y de hecho en estudios de revisión y estadísticos, tanto propios como de otros autores, perros de menos de 10 kg de p.v. se afectan más que los perros grandes, aunque el rango se situa entre los 2 y 60 kg.La consulta por patología esofágica motivada por la existencia de un hueso, u otro cuerpo extraño, suele darse dentro del horario normal, como una visita programada por síntomas digestivos inespecíficos o bien puede ser un caso referido por un compañero ya diagnosticado por radiografia y que lo remite directamente para tratamiento endoscópico. Pero no es infrecuente que se nos presente como urgencia un perro con claros síntomas de ahogo.
Este trabajo solo pretende dar una panoramica del tema a modo de revisión general e ilustrarlo con algunos ejemplos e imágenes de los muchos casos que por este motivo hemos atendido en el Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga.
El perro, por sus habitos alimenticios, suele desgarrar el material y deglutirlo en trozos relativamente grandes. Afortunadamente la naturaleza ha preparado el esófago del perro para que pueda distenderse considerablemente y es por ello por lo que existen menos casos de obstrución esofágica intraluminal de lo que seria de esperar dado las costumbres basureras de muchos de nuestros pacientes caninos.
Aunque es cierto que, en dependencia del tipo y tamaño del hueso y del tamaño del perro, en muchas ocasiones la ingestión de huesos pasa totalmente desapercibida, sin producir ninguna alteración orgánica, en la mayoría de las ocasiones sí existe patología con síntomas más o menos aparentes, llegando en ciertos casos a provocar complicaciones que pueden dejar secuelas permanentes o incluso terminar en muerte.
Asi pues el hecho de que sea frecuente no implica que no sea importante y como en todo, mientras antes sea diagnosticado más posibilidades tendrá de ser tratado correctamente.
Valoración
Si el hueso es de superficie mas o menos lisa solo producirá obstrución si es demasiado grande, si no existe suficiente lubrificación, o si el perro sufria con anterioridad de otra patología esofágica como un megaesófago o una estenosis.
Con respecto al carácter de anfractuosidad es lo que condiciona que los huesos con bordes agudos, con puntas, se retengan, se enclaven y hasta se claven profundamente en la mucosa esofágica. Ello suele ocurrir en cualquiera de las zonas del esófago de mínima distensibilidad o de estrechaamiento fisiológico: tránsito faríngeo-esófagico, transición de esófago cervical a esófago torácico, sobre la base del corazón, o en la región hiatal diafragmática o precardial.
El sexo, la raza y la edad son parámetros indiferentes. En cualquier caso esta es una patología común que afecta tanto a machos como a hembras, de cualquier raza y de cualquier edad. A priori, se podría pensar que los cachorros son mas propensos a esta patología que los perros adultos, tanto por su inexperiencia y habitos de juego como por la trasposición que hagamos de la medicina humana, donde esta patología supone una alta incidencia en niños (no de huesos en si, pero si de monedas, etc) y escasa en personas adultas; sin embargo el rango de edad de perros afectados por cuerpos extraños esofágicos oscila entre 3 meses y 14 años, por lo que este parámetro no tiene importancia.
El tiempo entre la deglusión del hueso y la llegada a la consulta, o si lo preferimos, el tiempo transcurrido entre la sospecha de haberse tragado el hueso y la aparición de los primeros síntomas es primordial.
Los síntomas dependen, además de la localización, del tamaño, de la forma y de la consistencia del hueso, del tiempo de permanencia en el esófago.
Suelen aparecer despues de la ingesta y el síntoma predominante es la disfagia, bien sólo a sólidos como a líquidos y sólidos, y la clínica varía desde un simple carraspeo con o sin arcadas, sialorrea, regurgitación, vómitos, inapetencia y anorexia.
El bolo retenido estimula estimula la peristalsis secundaria y puede llegar a producir esofagitis ulcerativa necrótica y en casos extremos perforación con sintomatologá respitatoria y sistémica.
El tiempo transcurrido desde la última comida, el tipo de alimento y la cantidad ingerida ha de tenerse presente, pues eso nos ayudará para decidir una intervención inmediata o posponerla a un periodo de observación.
El estudio de la historia clínica en lo que respecta a patologíaa anterior de tipo digestiva y a otras que pudieran influir en el uso de la anestesia han de ser valoradas.
El reconocimiento físico general, aspectos de las mucosas, temperatura rectal, auscultación, etc nos dara una idea general de la situación clínica del paciente. Y nos hara plantearnos la necesidad o conveniencia de realizar o no un chequeo analítico.
Por fortuna para los veterinario el diagnóstico se confirma con cualquier técnica de imagen. La radiografía simple sigue siendo el método preferido para ello, seguido de la radiología de contraste.
Mediante radiografía simple del esófago, con radiografias de cuello y torax, se suele detectar la localización, tamaño y forma del hueso pero no el compromiso de la luz esofágica, que necesita estudio radiográfico de contraste. Así pues si hay dudas se deberá realizar una segunda radiografia de contraste yodado utilizando una pequeña cantidad de Gastrografín u otro contraste yodado. Ello podrá ayudar a localizar el hueso y descartará perforación esofágica. Esto es importante pues si en el momento del diagnóstico radiológico existiera ya una fístula del esófago hacia traquea o mediastino, aun a pesar de no manifestar el perro síntomas respiratorios, la exploración endoscópica está contraindicada y si se desea realizar habra que asumir el alto riesgo y emplear respiración asistida. Jamás emplear como medio de contraste sulfato de bario pues en el mejor de los casos impedirá una correcta exploración endoscópica de la mucosa esofágica.
No obstante la esofagoscopia supera a la radiología en tanto que valora de forma directa las lesiones que el hueso provoca sobre la mucosa. En estos ultimos años la disponibilidad de endoscopios rígidos y flexibles ha dado aun mayor seguridad diagnóstica pues no siempre el daño que el hueso provoca en la mucosa esófágica está en relación directa con la localización, tipo de hueso o tamaño, y aunque pueda sospecharse tras el estudio radiográfico, solo la visión directa de la mucosa podrá esclarecer un diagnóstico certero del daño y por lo tanto el tratamiento a seguir y el pronóstico.
Otra ventaja de la técnica endoscópica frente a la radiología es que esta ultima no detecta otros cuerpos extraños como plásticos, maderas, papeles, trapos, etc., es decir cuerpos extraños que por ser radiotraslucidos escapan del diagnóstico radiológico y en muchas ocasiones se encuentran junto a los huesos y otros cuerpos extraños radiopacos metálicos (anzuelos, agujas, alfileres) o no (piedras).
Estos son los pasos a seguir para el diagnóstico, no obstante, si se tiene absoluta certeza de la existencia del hueso, el perro tiene una condicion fisica aparentemente normal y ha transcurrido poco tiempo desde la ingestión, podemos obviar la radiología y pasar directamente al diagnóstico endoscópico, si tanto nosotros como veterinarios como el propietario deseamos reducir los costes a cambio de asumir el riesgo de no valorar correctamente el caso.
Tratamiento
Opinamos como la mayoría de los endoscopistas que cualquier cuerpo extraño que pueda ser extraido con endoscopio debe extraerse, independientemente de que exista la posibilidad de que con un tratamiento médico – dietético pueda ser eliminado por vía natural, ya que asi evitamos los posibles daños y complicaciones que el paso del cuerpo extraño desde el esófago hasta el recto pueda producir.
Esto es tambien válido para los huesos que pasan el antro pilórico y que tiene muchas posibilidades de ser parcialmente digeridos en estómago y duodeno; no obstante siempre procuramos extraerlos y por ello cada vez que hacemos cualquier exploración endoscópica en esófago inspeccionamos igualmente estómago.
Hay que tener bien presentes que los huesos enclavados en esófago son potencialmente cuerpos extraños peligrosos pues bien debido a su tamaño y a su naturaleza dura junto con sus bordes agudos, pueden punzar y cortar facilmente las paredes del esófago, por lo que una vez diagnosticados no se debe demorar su extracción.
Para los que creemos que en las tecnicas de imagen esta el futuro, el diagnosticar y tratar via endoscopica esta patología no ofrece a estas alturas de 1999 ninguna duda.
Aunque es verdad que en ciertos casos es necesaria la intervención quirúrgica, está claro que los cuerpos extraños alojados en el esófago son competencia, al menos en un primer intento, del veterinario endoscopista. Esto que en medicina humana hace muchos años está superado y asumido aun se cuestiona por algunos colegas que opinan que los cuerpos extraños esofágicos son siempre competencia del cirujano; con el mayor de los respetos hacia ellos tenemos que discrepar por varios motivos:
No obstante, si hubiera que recurrir a la cirugía, la exploración endoscópica del esófago antes, durante, y despues tiene un valor añadido no discutible.
Por lo tanto el protocolo para el diagnostico-tratamiento de huesos en esofago es simple: anamnesis -clínica – radiología – endoscopia – cirugia.
Sin embargo no olvidemos que la cirugia sigue siendo necesaria en algunos casos y no debemos dejar que nuestro ego, nuestro orgullo, ponga en peligro la vida de nuestros pacientes. De hecho antes de proceder a trabajar con un paciente obstruido informamos detalladamente al propietario de cual es el protocolo a seguir, explicandole como llegaremos al diagnóstico mediante radiografía y endoscopia y como intentaremos el tratamiento endoscópico en primera instancia, advirtiendole de las posibles complicaciones, que tambien existen, planteandole la posibilidad de tener que recurrir a la cirugía e último extremo. Cuando todo esta claro, el cliente acepta los riesgos y firma el documento de consentimiento informado.
Así pues en la inmensa mayoría de los casos el tratamiento hoy no tiene ya porque ser quirúrgico sino que puede realizarse mediante técnicas esofagoscópicas de mínima invasión de forma exclusiva. Esto supone una gran ventaja pues recordemos que el 61’5% de los cuerpos extraños esofágicos se localizan en el tramo torácico en comparación a tan solo el 31’5% que se localizan en el esófago cervical, y a nadie se le oculta que no es lo mismo realizar una cirugía esofágica a nivél de cuello que tener que abordar quirúrgicamente el esófago a través del torax.
El tratamiento de elección es la extracción por cavidad oral a través del endoscopio. El uso del endoscopio permite la visualización directa del hueso y la valoración del daño producido, que suele variar desde eritema a distintos grados de desgarros, laceraciones y ulceraciones. Nosotros en todos los casos hemos utilizado un endoscopio flexible, concretamente un video-gastroscopio Fujinón mod. EVG-F, empleando pinzas de dos balbas con dientes de ratón, pinzas de tres ganchos o el asa de polipectomía. En ningún caso hemos tenido que recurrir a pinzas más fuertes ni al endoscopio rígido. Tras el procedimiento se prescribe un tratamiento profiláctico de esofagitis, consistente en dieta liquida o blanda durante 24-48 horas y una protección con corticoides y antibioticos de amplio espectro durante siete días.
En nuestro Hospital los resultados no han podido ser más satisfactorios ya que durante los últimos cuatro años y hasta ahora hemos conseguido la extracción por boca de todos los casos intervenidos, salvo uno que necesitó de una gastrotomía y otro que sufrió complicación. Además las lesiones en la mucosa esofágica producidas por la permanencia del cuerpo extraño previo a su extracción han curado sin complicaciones o al menos no han manifestado signos clínicos de ningún tipo. El éxito de ello no tiene ningún secreto: solo hay que realizar maniobras cuidadosas con mucha tranquilidad y paciencia. Pudiera pensarse que hemos tenido suerte pero queremos creer que tambien ha influido la preparación y la experiencia con la ayuda de los equipos adecuados. Por otro lado el éxito conseguido por nosotros en el 99,9 % de los casos, es decir la resolución del problema por técnica endoscópica, no es excepcional, ya que si consultamos la bibliografia vemos como los porcentajes de éxito con endoscopio flexible por otros grupos de trabajos varian desde el 72%, 86%, 98% y 100%.
Casos clínicos
A modo de ejemplos relatamos acontinuación estos 4 casos representativos.
Caso nº 1
Chulín, perro mestizo, macho, de 14 años de edad y 4 kgs.remitido por otro veterinario desde Sevilla con el historial de cuerpo extraño en esófago desde hace varios días pues el paciente con anterioridad habia estado en tratamiento sintomático en otras clínicas hasta que fue diagnosticado mediante la realización de radiografía. La exploración endoscópica confirma la existencia de un hueso anfractuoso (esternón de pollo) enclavado en esófago torácico, justamente en la base del corazón, entre el cayado de la aorta. Como tratamiento se extrajo el hueso por boca mediantetécnicaendoscópica empleando pinzas de diente de ratón. Se realiza observación de toda la mucosa esofágica y gástrica, comprobándose eritema y lesiones leves en mucosa esofágica a nivel de la proyección cardíaca, que no afecta a submucosa.
Trozo de hueso de esternón de pollo enclavado en el esófago torácico
Aspecto de la luz esofágica tras la extracción. Eritemas y lesiones leves
Caso nº 2
Boeffie, perro mestizo, macho, de 14 años de edad y 3´5 kgs.remitido por otro veterinario desde Marbella (Málaga) con el historial de haberse tragado un hueso el día anterior. Las radiografías confirman cuerpo extraño radiopaco (hueso) en esófago torácico precardial. La exploración endoscópica confirma el diagnóstico. Al pasar el cayado de la aorta encontramos acumulación de comida. Mediante sonda esofágica y bajo contról visual se hace lavado con agua a presión. De esta forma queda al descubierto el hueso que ocupa practicamente el 100% de la luz esofágica habiendo producido con su presión sobre la mucosa esofagitis mecánica. Dado que su superficie no permite el agarre consistente, se procede a un limado y troceado empleando pinzas de diente de ratón, hasta conseguir fraccionarlo en varios trozos. El fragmento mayor se empuja y se hace pasar por el cardias hasta el estómago de donde se extrae por boca empleando pinzas de cuerpos extraños de tres ganchos. Los otros trozos de menor calibre que quedaron en esófago se extraen con la misma técnica. Se realiza por fin un troceado de cada uno de los fragmentos más pequeños hasta dejarlos reducidos a un calibre compatible para la digestión mediante los jugos gástricos y su paso sin problemas por píloro. La esofago-gastroscopia de contról confirma que las lesiones en la mucosa del esófago y del estómago son mínimas, aunque logicamente la hiperhemia demuestra lesiones de esofagitis y gastritis irritativa, facilmente controlable con tratamiento médico y dietético.
Hueso de gran dimensión ocupando prácticamente el 100 por cien de la luz esofágica
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Tras el limado y troceado con pinzas de diente de ratón el hueso se reduce para facilitar su extracción por boca. Vista de un trozo de hueso en esófago.
Momento de la extracción del trozo más grande del hueso empleando la pinza de tres ganchos.
Imagen de la mucosa hipeémica del estómago tras haber sido extraidos todos los fragmentos mayores.
Caso nº 3
Milo, perro boxer, macho, de 6 años de edad y 29 kg. Pocedente del Rincón de la Victoria (Málaga) se presenta a consulta de segunda opinión con un cuadro de vómitos desde hace 8 días, al no haber respondido al tratamiento médico. La radiografía de torax confirma la existencia de un hueso de gran tamaño en esófago, justo a la entrada del cárdias. Se realizan distintos intentos de movilización sin éxito por lo que se recurre a realizar una gastrotomía y con ella y siempre bajo contról endoscópico se extrae.
Radiografía simple diagnóstica de hueso de gran tamaño en esófago torácico, justo a la entrada del cárdias.
Endoscópicamente se aprecia un hueso de vértebra que ocupa el 100 por cien de la luz esofágica.
Caso nº 4
Rocki, perro pequinés de 4 años de edad y 2,700 kg de peso. Remitido por otro veterinario desde Melilla por presentar vómitos desde hace 5 días. La radiografia toracica da el diagnóstico de cuerpo extraño en esófago sobre la base del corazón. Se realiza extracción por boca empleando endoscópia y pinzas de diente de ratón.
Visión endoscópica del hueso encajado en el esófago.
Momento de la extracción con pinzas de diente de ratón.
Conclusión
La exploración endoscópica flexible permite la confirmación del diagnóstico siempre y el tratamiento de la patología esofágica producida por huesos, en la gran mayoría de los casos, mediante la extracción con una técnica no invasiro y carente de los riesgos propios de la cirugía tradicional. Por lo tanto la extracción endoscópica por boca es el método ideal y siempre deberá intentarse antes de recurrir a la esofagotomía y gastrotomía.
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