Un caso de complicación endoscópica grave
Flores Alés, Andrés J., Luengo Ruiz, Mercedes, E. y Gutierrez Aragón, Jesús A. Miembros de AEVEDI.
Servicio de Diagnóstico por Imagen del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga. Avda. América, 7. 290006-Málaga (España).
Dirección para contactar a los autores: aflores@vnet.es
http://www.aevedi.org/socios/ajfa
Introducción:
Este caso que describimos ya fue comunicado en el 2º Congreso de AEVEDI, no obstante, dado su espectacularidad no nos hemos podido resistir a enviarlo tambien a este Congreso Virtual.Una vez que se ha diagnosticado la presencia de un hueso en la luz esofágica, recomendamos como primera opción a tomar su extracción endóscópica, dada nuestra propia experiencia de cuatro años y la bibliografia consultada, dejando para una segunda opción la extracción quirúrgica mediante gastrotomía o esofagotomía.
Desde que en 1994 empezamos a utilizar un videoendoscopio flexible nuestros resultados han sido magníficos, pues el éxito había sido total hasta la presentación de este caso que representó un rotundo fracaso.Caso clínico:
Paciente: perra mestiza de 5,5 Kg y 5 años de edad, remitido desde Sevilla por otro veterinario para exploración y tratamiento endoscópico.
Había sido diagnosticada la existencia de un cuerpo extraño mediante técnica radiográfica. Se trataba de un hueso de considerable tamaño que estaba alojado en el esófago torácico desde hacía más de 5 días.
La paciente presentaba síntomas de disfagia tanto con alimentos sólidos como con líquidos.
Exploración endoscópica:
Mediante técnica videoendoscopica se comprueba que el hueso ocupa prácticamente el 100% de la luz esofágica, está profundamente enclavado y su superficie frontal es lisa, identificándose como un cóndilo femoral.
Se intentan todas las maniobras posibles: agarre con asa de polipectomía,
pinzas de diente de ratón,
pinzas de cuerpos extraños de tres ganchos
e incluso con pinzas de laparoscopia.
El agarre es posible pero no así la movilización y extracción, ya que el hueso está firmemente retenido en todo el diámetro de la mucosa esofágica y no es posible su movilización ni hacia la boca ni hacia el estómago.
Intervención quirúrgica:
Realizamos una gastrotomía con el fin de aumentar el diámetro cardial para la extracción del hueso a través de la incisión de la gastrotomía, manteniendo a la vez el gastroscopio operativo para no perder el control endoscópico del esófago.
En ese momento se produjeron todas las complicaciones que pueden ocurrir en el procedimiento endoscópico esofágico o en la manipulación quirúrgica de huesos alojados en esófago: hemorragia, rotura esofágica, y caída del hueso a cavidad torácica con neumotórax instantáneo y parada cardio- respiratoria que no pudo ser revertida.
Bibliografía:
Discusión:
El propietario, al cual se le había explicado previa y detalladamente el protocolo terapéutico, el riesgo que implicaba y la posibilidad real de muerte, aceptó con resignación nuestro fracaso y la pérdida de su perra.
Para nosotros la fecha del 23 de agosto de 1997 no será facil de olvidar, pues hasta ahora este caso fue la primera y única complicación que hemos tenido con esta técnica. Por ello hemos querido compartirla y darla a conocer al resto de veterinarios endoscopistas en esta comunicación ya que a veces los muchos éxitos conseguidos nos hacen ser demasiados optimistas.
De las posibles causas de complicaciones durante la técnica endoscópica la rotura del esófago intratorácico es la peor y aunque rara, este ejemplo demuestra que cuando se produce, es fatal.
No sabemos si la complicación presentada en este caso fue debida al propio cuerpo extraño, de bordes cortantes, que llevaba más de cinco días retenido en el esófago produciendo necrosis secundaria por presión, o fue yatrogénica, pues aunque es cierto que no se produjo durante el tiempo de manipulación del hueso con pinzas a través del canal de trabajo del videoendoscopio, no podemos descartar que los intentos de extracción debilitaran aún más la mucosa previamente dañada.
- Antoni, J., Guitart, P., Rodón, J. (1991). Fibroendoscopia gastrointestinal: cuerpos extraños esofagogástricos. Veterinary International, nº 2, 30-40.
- Arrabitel, I., Uson, J.M., Sánchez, F., Lima, R., Usón, J. (1995). Cuerpos extraños en el aparato digestivo. IV Jorn. Intern. de Cirugía Veterinaria, 272, Córdoba.
- Flores Alés, Andrés J. (1995). "Videoendoscopia en animales de compañia: esofagogastroduodenoscopia y rectocolonoscopia con extracción de cuerpos extraños y toma de biopsias, rinoscopia, traqueobroncoscopia, vaginoscopia, mediastinoscopia y laparoscopia". Ilustre Colegio Oficial de Veterinarios de Málaga. Málaga.
- Flores Alés, A.J. (1995). Patología Endoscópica del perro y el gato. 5ª Jornadas Científicas AMVEAC-AVEPA. Benalmádena (Málaga). 1995.
- Flores Alés, Andrés J. (1997) Aplicaciones de la endoscopia y endocirugía en la clínica. 1ª Jornadas del Grupo de Endoscopia y Cirugía Endoscópicas. 32º Congreso Nacional de AVEPA. Sevilla, 2-5/10/1997.
- Flores Alés, Andrés J., Ayllón Toro, Elena., Sillero Márquez, Mª José, Luengo Ruiz, Mercedes, Marín Alvarez, Isabel. (1996). "Esofagogastroscopia por cuerpos extraños en perros y gatos". XXXI Congreso Nacional de AVEPA. Barcelona.
- Flores Alés, Andrés J. y Luengo Ruiz, Mercedes. (1998). Endocirugía Clínica en Perro y Gato. Revista de la Asociación Española de Veterinarios Especialistas en Diagnóstico por Imagen. Vol. 1, nº 1, enero-abril 1998, pág. 55-73.
- Flores Alés, Andrés J., Luengo Ruiz, Mercedes y Gutiérrez Aragón, Jesús A. (1999). Diagnóstico y tratamiento de patología esofágica en perros producida por huesos, revisión y casos clínicos. Revista Imagen Veterinaria, nº 3.
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- Usón Casaús, Jesús. (1994). Cuerpos extraños. 49 Jornadas Científicas AMVEAC-AVEPA. Torremolinos (Málaga): 39-40, 1994.
- Usón Gargallo, J., Ezquerra Calvo, L.J., Usón Casaús, J.M., Arrabitel Vadillo. (1995). Extracción de cuerpos extraños. Canis et Felis, nº 14, 63-71, 1995.
- Usón Gargallo, Jesús. (1990). Terapeútica endoscópica: extracción de cuerpos extraños. 2º Seminario Friskies, 105107, Madrid, 1991.
- Usón, J., Tejedo, V. (1998). La fibroendoscopia digestiva como método de diagnóstico y terapeútica de las afecciones del esófago y estómago en pequeños animales. XIII Worid Congres WSAVA, 6-8, Barcelona, 1988.
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Coloquio sobre este trabajo
Comentarios trabajo 00012
De: Dr. Patricio Torres G., MV., Msc. <ptorres@udec.cl> 20.10.98Estimado Andrés:
Muy ilustrativo el caso de ruptura de ésofago con resultado de muerte del paciente. Creo que el error pudo haber estado en no haber realizado derechamente una toracotomía lateral para extraer el cuerpo extraño mediante una esofagostomía.
En relación al mecanismo de debilitamiento de la pared del ésofago, estoy en acuerdo con Uds., que fue la presión mantenida por el hueso sobre la pared, lo que produjo la necrosis parcial de élla y luego la manipulación produjo la ruptura, ya que vi algunos casos de ruptura "casi espontanea", en Lyon, cuando intentaban una esofagotomía de Heller para tratamiento de Megaesófago, en el cúal tambien la presión intraluminal mantenida produce un adelgazamiento de la pared esofágica y necrosis de élla. Atte.
De Andrés J. Flores Alés <aflores@vnet.es> 21.10.98
- Amigo Patricio, gracias por tus comentarios. Estoy totalmente de acuerdo contigo.
- La duda es cual hubiera sido el resultado si el abordaje hubiese sido mediante esofagostomia a través de torax, dado que el caso tenia una antiguedad de 5 días. Nunca lo sabremos.
- De los fracasos se aprende y este fue nuestro primer descalabro tras muchos otros casos parecidos resueltos con éxito mediante endoscopia, tal y como contamos en el trabajo Diagnóstico y tratamiento de patología esofágica en perros producida por huesos, revisión y casos clínicos.
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