Caso clínico de necrosis bilateral de cabezas femorales en un gato resuelto por tratamiento conservador.
Veterinaria. Diagnóstico por Imágenes. Montevideo. Uruguay. Miembro de AEVEDI.
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Coloquio sobre este trabajo:
De: M. Duran <duranmm@adinet.com.uy> 08.10.99
- Gracias Patricio por interesarte en este trabajo !!!
- Agradezco tu paciencia en espera de mi vuelta de Alemania.
- He buscado bibliografía al respecto y decidí transcribirla para ahorrarte tiempo.
- Verás que en varios puntos estoy de acuerdo contigo
- Saludos cordiales
- El título al trabajo fue dado por resolución de Directiva para relacionarlo al caso 00007 tal como consta en el trabajo en el primer cuadro.
- " Una contribución al caso 00007" y, en mis presentaciones, me refiero siempre a la imagen del cuello del femur.
- El gato tenía 2 años de edad cuando aparecieron en forma brusca los síntomas como consecuencia de un traumatismo.
- El síndrome de Legg - Perthes - Calvé aparece en perros y gatos a edad temprana, antes de la osificación completa de los cartílagos epifisarios, en la propia cabeza del fémur, Un síndrome a tomar en cuenta, para los diferenciales, es el de la epifisiolisis, pero también se da principalmente en animales jóvenes.
- Las señales de remodelación aparecieron después del accidente.
- En caso del síndrome de Legg - Perthes - Calvé o de epifisiolisis la remodelación ya estaría manifiesta con 2 años de edad.
- A efectos de aclarar un poco este tema, transcribiré textualmente la descripción que da en su libro de Patología quirúrgica el Dr. J. R. Michans en su capítulo "Necrosis aséptica de la cabeza del fémur", así como también envío imágenes de este capitulo.
- " La necrosis Aséptica de la Cabeza Femoral como cualquier otra del sistema oseo tiene su origen en la pérdida de su irrigación; por eso es mas propio denominarla necrosis avascular o necrosis isquémica. De acuerdo con la frondosa patología de la cadera y su particular circulación, estas necrosis son mucho mas frecuentes en esta articulación que en las restantes del organismo.
- Etiología : Las fracturas trancervicales son la causa mas común de la necrosis aséptica de la cabeza femoral".
- " Dentro de las fracturas transcervicales, la necrosis es mas frecuente cuando se trata de la variedad subcapital, ya que en ella estará fatalmente alterada la circulación proveniente de los vasos capsulares subsinoviales, quedando la cabeza insuficientemente nutrida por la arteria del ligamento redondo. En orden de frecuencia y siempre por causa traumática, la necrosis aséptica de la cabeza femoral se presenta en las luxaciones traumáticas de la cadera. Se considera que ocurre en el 30% de dichas lesiones. El traumatismo que provoca la luxación determina la ruptura del ligamento redondo, desgarros de la cápsula y sinovial, sitios por donde corren los vasos nutricios mas importantes de la epífisis. Las maniobras forzadas de reducción aumentan estos riesgos. La epifisiolisis de la cabeza femoral llamada también coxa vara epifisaria es una lesión constituida por el desplazamiento hacia atrás de la cabeza femoral a nivel del cartílago de conjugación, se produce gradual y progresivamente o de manera aguda, a raíz de un traumatismo, en ambas circunstancias obra de manera predisponente una alteración previa del cartílago de crecimiento".
- " La necrosis avascular de la cabeza del fémur puede hacerse presente en etapas tempranas de la vida respondiendo a un traumatismo ignorado o a una trombosis de los vasos nutricios de la epifisis de etiología desconocida y provocando la osteocondritis de la cadera o enfermedad de Legg-Perthes-Calve. En la edad adulta se reconoce un equivalente: la necrosis aséptica idiopática, de etiología desconocida."
- La resultante anatomopatológica de estas patologías descritas son las mismas: la necrosis de la cabeza del fémur.
- "Conviene volver a repetir que la irrigación sanguínea de la epífisis femoral superior proviene de dos fuentes: la arteria del ligamento redondo y los vasos procedentes de las arterias circunflejas anterior y posterior. Estas se anastomosan de manera circular a nivel de la metáfisis donde nacen los vasos subsinoviales que se dirigen, paralelos entre sí, en el sentido del eje del cuello femoral y penetran en la epífisis a nivel de su unión con el cuello, profundizándose y ramificándose en su interior, son mucho mas importantes los vasos de la región posterior y superior del cuello que los de la porción anterior e inferior. (Ver el esquema que acompaña).
- La interrupción circulatoria de cualquiera de las dos fuentes produce la necrosis del hueso. En el caso de la arteria del ligamento redondo sobreviene una necrosis parcial vecina a la fovea capitis, en cambio, es mas importante y extendida si corresponde a los vasos del cuello.
- La falta del aflujo sanguíneo a la epífisis determina la muerte de todos sus elementos celulares".
- "El proceso de reabsorción y la metaplasia del tejido fibroso se producen de manera casi simultánea, en forma semejante a lo que ocurre en los injertos óseos. De esta manera durante este estado de reparación toda la cabeza puede transformarse en tejido óseo de caracteres normales, no obstante en algunas zonas pueden quedar algunas porciones enquistadas, rodeadas de tejido fibroso calcificado u osificado".
- "Durante todo este período, el hueso, alterada su contextura normal, pierde su consistencia por lo tanto, la cabeza femoral, si ha sido sometida a presiones (apoyo, marcha acción muscular), puede aplastarse y deformarse".
- El proceso de reparación es largo y finalmente, el hueso adquiere caracteres histológicos normales; en cambio el cartílago articular afectado será sustituido por tejido fibroso y fibrocartílago. Si la epífisis se ha deformado, se crea una incongruencia articular que condicionara posteriormente una artrosis".
- En el caso de este ejemplar vemos estos pasos. Los trazos de fractura en ambos cuellos de fémur como consecuencia de un traumatismo, las cabezas del fémur que mantuvieron su forma durante un tiempo hasta que la marcha, los esfuerzos y la imposibilidad de mantener una inmovilización del ejemplar, provocaron, como es evidente en la ultima Rx. presentada, una importante remodelación y artrosis subsecuente.
- Las manifestaciones clínicas de esa artrosis son lo que hemos mejorado con la medicación brindándole al ejemplar una mejor calidad de vida.
- Volvemos a hacer notar que la anatomia patológica de cualquiera de las patologías descritas, fractura, luxofractura, epifisiolisis ó necrosis aséptica idiopática, sobre la cabeza del fémur es la misma.
R14.- De: Andrés J. Flores Alés juntadirectiva@aevedi.org> 25.08.99
- Sabemos que la Drª Margarita Durán, de Uruguay, está realizando una estancia de trabajo en Alemania pero desconocemos su direccion de correo electrónico en ese país.
- Creemos que se reincorporará a su actividad normal a finales de septiembre o principios de octubre, por lo que debemos tener paciencia para conocer su respuesta a las observaciones del Dr. Patricio Torres.
- Estimada Margarita:
Muy intersante tu caso, pero debo discrepar de tu diagnóstico y por tanto del título del trabajo. A mi juicio lo que presenta tu paciente es un caso de necrosis aséptica del "cuello femoral" (tipo enfermedad de Phertes en el hombre) y no de las cabezas de fémur, por el contrario ellas se ven a las radiografías bastante saludables y lo que es aun más importante, sin manifestaciones radiológicas de osteoartritis.
Por lo anterior postulo que la alteración de su paciente probablemente se debe a un compromiso de la irrigación del cuello femoral, dado su condición bilateral y simétrica lo más probable es que se trate de un problema de trombosis incompleta a nivel del nacimiento de las iliacas externas, debemos recordar que la cabeza del fémur recibe irigación ademas de arterias dependiente de las ileacas internas. Esta doble fuente de irrigación de la cabeza femoral probablemente la protegió de la isquemia y de la necrosis aséptica que afectó seriamente al cuello femoral.
Una arteriografía habría sido de gran utilidad en tu caso para visualisar el fenómeno obstructivo o descartarlo definitivamente. En cualquier caso estos fenómenos isquemicos no muy severos tienden a revertirse espontaneamente por trombolisis plasminogénica o por revascularización.
Por todo lo que explico, atribuir la regeneración ósea visible posteriormente, a la acción de los "condroprotectores", es un tanto temeraria, sobre todo, dado que fueron usados por un corto tiempo y despues el paciente presentó recuperación definitiva y no los necesitó más.
Atte. Dr. Patricio Torres G.
MV, MSc.
R10.- De Dra. Margarita Durán <duranmm@adinet.com.uy> 27.07.99
- El tratamiento que se instauró al paciente consistió en el suministro de "Sosten Art 25 " via oral en dosis de 500 mg. cada 7 kg. de peso, 3 veces al dia, durante 2 meses.
- El gato pesaba 10 kg. en aquel momento.
- A la semana de comenzar el tratamiento se observaba clara mejoría clínica, pero se continuó medicando con 2 comprimidos diarios durante 1 mes mas, como dosis de mantenimiento. Actualmente no toma medicación.
- Está basado en los precursores de los glicosaminoglicanos y precursores de la fibras colágenas en el desgaste articular, en la artrosis y en la prevención de las consecuencias secundarias de las incongruencias articulares.
- El medicamento está indicado en toda ocasión que se presenten inflamaciones articulares de cualquier origen, que provocan inflamaciones crónicas y procesos artrósicos.
- El aporte de estas sustancias llamadas "condroprotectores, no solo disminuyen la inflamación, sino que estimulan la regeneración de las estructuras.
- Los precursores de los glicosaminoglicanos actúan: Inhibiendo las enzimas que desdoblan el ac. Araquidónico a prostaglandinas mediadoras del dolor y responsables del mantenimiento de la función degradativa de las enzimas liberadas por las membranas celulares en respuesta al stress mecánico.
- Estimula las células sinoviales en el recambio y producción del ac. Hialurónico (lubricante articular - primer glicosaminoglicano afectado).
- Estimula directamente los condrocitos y sinoviositos para la producción de fibras de colágeno y sustancias intercelulares. Regenerando las estructuras.
- Además contienen un "Pool" de aminoácidos, como material metabólico y trófico para la formación de colágeno y GAGs.
- Si te interesa mas información acerca de la farmacodinamia, y el modo de acción, te puedo enviar bibliografia al respecto.
- Quedo a disposición para cualquier otra aclaración.
- Saludos cordiales
Asunto: trabajo 00011 tratamiento conservador
- Me interesa mucho la resolución del caso que Ud. plantea. ¿ Podría ampliar más la información sobre el tipo de tratamiento que se estableció?.
- Atentamente
R12.- M. Duran <duranmm@adinet.com.uy> 13.08.99
- Estimada Nuria:
- Supongo que se refiere a displasia coxofemoral en un perro, quizá de gran talla, pesado.
- Hay grados de displasia, pero de todos modos, en todos los casos esperamos una remodelación de la articulación afectada. Con la medicación, lo que pretendemos es una remodelación limpia, y rápida, de modo que la respuesta clínica sea aceptable. Creo que sería conveniente hacer un control radiográfico para comparar con las imágenes anteriores y verificar como va la remodelación.
- Por otro lado habría que poner atención en el ejercicio que realiza el ejemplar una vez que está aliviado, ya que los excesos no serían convenientes.
- Mi gato en cuestión, tomó solamente durante ese tiempo la medicación, pero hay que tener en cuenta que es mas liviano, y los gatos generalmente, soportan mejor estas patologías. Si notara clínicamente, que tiene dolor o dificultad de movimiento le daría nuevamente una dosis elevada de la medicación, hasta que desaparezcan los síntomas.
- Quedo a disposición para cualquier otro comentario.
- Cordialmente
P12.- Núria Miquel <maria@accesocero.es> 04.08.99
Asunto: clave 00011Tengo un caso de displasia bilateral de cadera, que respondió de modo casi milagroso al mismo tratamiento conservador que Ud. describe, sin embargo, no puede dejar la medicación porque reaparece el dolor y la cojera. Mi caso lleva en tratamiento cerca de 3 años. Mi pregunta es ¿no ha necesitado el gato más medicación que la que tomó en esos dos meses?. ¿Cuánto tiempo lleva sin sintomatología?. Atentamente.
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Margarita Durán 
