Seguimiento Post-Operatorio: Prevención de Posibles Complicaciones en Tumores de Mama *
Mª Elena Ayllón Toro y Andrés J. Flores Alés
Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga
* Ponencia presentada en el Curso de Perfeccionamiento Profesional Oncología Mamaria en la Perra.
Consideraciones generales
Tras la intervención quirúrgica los pacientes suelen ser observados en el hospital de 24 a 48 horas, dependiendo de cada caso, para vigilar las posibles complicaciones inmediatas.
Hay que tener en cuenta que después de la cirugía existe dolor y por tanto se deberá administrar analgésicos.
Tampoco hay que olvidar las complicaciones que pueden surgir por el autotraumatismo que sufre la herida por lamido, y que se evita simplemente con el uso de collar isabelino o bozal.
Considerando todos estos factores y dándoles instrucciones adecuadas al dueño, casi todas las heridas quirúrgicas necesitan muy poco tratamiento postoperatorio: higiene adecuada, el uso de productos antibióticos y cicatrizantes (pomadas, polvos, cremas, etc.).
Dependiendo de las condiciones higiénicas del alojamiento, al igual que del tamaño de la herida operatoria, en algunos casos, y siempre teniendo en cuenta el estado general y tratamientos concomitantes, deberemos administrar antibióticos de forma sistémica.
Hay que educar al dueño para que observe la herida y que ante cualquier cambio como dolor, rubor, supuración, acuda a nosostros. Asimismo, hay que controlar el ejercicio que irá desde moderado, hasta reposo absoluto, hasta la total cicatrización.
En el Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga (CPVM) hacemos un seguimiento a la semana de la operación, y si todo va bien volvemos a revisarlos a los 14 días para retirada de puntos.
No recomendamos el uso de drenajes en la operación de mastectomía ya que con una buena técnica quirúrgica que evite los espacios muertos, no consideramos imprescindible su colocación.
Si se utilizara, el vendaje protector, deberá cambiarse con frecuencia, ya que la naturaleza y la cantidad de líquido nos dará idea de cuando extraer el drenaje.
Complicaciones más frecuentes tras una lumpectomía o mastectomía
Lumpectomía
Realmente, esta técnica quirúrgica no suele tener grandes complicaciones y se puede realizar en pacientes ambulatorios.
Mastectomía
Las complicaciones más frecuentes asociadas a esta técnica quirúrgica son la dehiscencia, seroma y edema de uno o de ambos miembros pelvianos. La colocación de un drenaje también puede acarrear complicaciones.
Dehiscencia de la herida quirúrgica
Factores como el movimiento excesivo, grandes espacios muertos, gran tensión, mala higiene, mala técnica de sutura, necrosis e isquemia de la piel, o material extraño en la herida puede desencadenar en una dehiscencia.
Si ésta no es muy extensa y hay tejido de granulación, a veces es suficiente dejarla al aire para que cicatrice por segunda intención, tratándolas con limpieza con desinfectantes y antibióticos. Si por el contrario es muy extensa se deber resuturar.
Según algunos autores, se puede suturar dejando el tejido de granulación si este se ha formado, aunque esta puede resultar más difícil por la pérdida de flexibilidad de los tejidos. Otros prefieren el desbrindamiento de la herida.
Por supuesto, si se vuelve a suturar se deber intentar corregir las causas de la dehiscencia, para que ésta no vuelva a ocurrir.
Seroma
Los seromas son más frecuentes cuando se realiza mastectomía en la zona inguinal.
Al ser el suero rico en proteínas, puede facilitar el crecimiento bacteriano.
El tratamiento incluye colocación de drenajes, aplicación de compresas, aspiración, seguidos de vendajes compresivos o retirar suturas cutáneas para permitir una curación por segunda intención.
Los pequeños seromas se pueden reabsorber sin tratamiento.
Edema en miembro pelviano
Se puede producir principalmente por la cirugía o por causa de émbolos tumorales. Por supuesto esta última causa es mucho más grave, ya que puede indicar una diseminación del tumor.
Al extirpar el tejido mamario, también estamos extirpando vasos sanguíneos y riego linfático, que puede llevarnos al edema del miembro.
El ejercicio controlado, compresas, diuréticos y el tiempo corrigen por lo general esta situación.
Drenajes: complicaciones asociadas
El drenaje más utilizado es el de Penrose.
Puede ocasionar cierta inflamación de los tejidos. También puede conducir a la infección de la heridas por disminución en la resistencia local de los tejidos del área.
Uno de los inconvenientes, es que se puede desgarrar en el anclaje o al ser extraído, existiendo peligro de que se introduzca dentro de la herida.
Los tubos de plástico causan menor reacción tisular que los de goma. La rigidez que presenta puede causar molestias. De igual manera, si colocamos un vendaje para proteger el drenaje, podemos comprometer el drenaje linfático y venoso del miembro pelviano favoreciendo la aparición de edema.
Revisiones y tratamientos posteriores
Si todo ha ido bien en la cirugía, el animal suele venir a consulta de seguimiento a la semana, para revisión de la herida quirúrgica.
Los puntos se deberán retirar, normalmente a los 14 días.
Si se ha colocado un drenaje y un vendaje, éste debe cambiarse diariamente para eliminar el material drenado. La naturaleza y la cantidad de este, será el indicativo de cuando retirarlos.
Normalmente, cuando el animal viene a retirarse los puntos, solemos tener el informe histopatológico con el diagnóstico. Es el momento para discutir junto con el propietario las distintas opciones de seguimiento o de tratamiento posteriores.
Según Swain y col., si se ha realizado una lumpectomía y el patólogo informa malignidad pero los bordes aparecen libres de células tumorales, el sitio se inspecciona de forma mensual, en busca de recurrencia durante tres meses y luego cada tres neses. Si los márgenes contienen células neoplásicas se recomienda realizar una mastectomía.
Nosotros siempre recomendamos, si el tumor es maligno hacer una mastectomía radical. Si el dueño se opone y los bordes estan libres de células tumorales coincidimos con Swain y col. en el seguimiento postquirúrgico.
Recordemos que los tumores malignos suelen recidivar o recurrir a los seis meses del tratamiento quirúrgico, es en este periodo donde el veterinario debe hacer un seguimiento del animal más serio.
Actualmente, otros tratamientos complementarios son la quimioterapia, la inmunoterapia y la radioterapia, aunque nosotros no los realizamos por los efectos secundarios graves que se presentan, el coste económico, y que algunos están en fase experimental.
Radioterapia
Su uso está muy limitado por varios factores. Uno de ellos, es que no todos los veterinarios poseen el equipo preciso y necesario para realizarla. Por otro lado, el daño de la radiación sobre los tejidos normales dura más que el daño de la quimioterapia.
Si la utilizamos antes de la cirugía, deberemos esperar a que las reacciones a la radiación se hallan resuelto. La radiación postoperatoria debe llevarse a cabo justo después del acto quirúrgico o sino retrasarla 2 o 3 semanas.
Las indicaciones están limitadas:
Quimioterapia
Al contrario que en humana que el principal objetivo es la cura total, la quimioterapia en veterinaria pretende proporcionar una determinada calidad de vida y aumentar el intervalo libre de enfermedad (DFI), pudiendo por tanto disminuir la dosis si aparecen efectos secundarios que afecten a esa calidad de vida.
Los intentos terapéuticos concierne principalmente a seis sustancias, utilizadas solas o en asociación. Se trata de la Doxorubicina, Ciclofosfamida, 5-Fluoracilo, Metotrexato, Vincristina y Adriamicina. Los efectos probados, son concretamente una reducción de la masa tumoral.
Debido a la toxicidad de las sustancias anticancerosas parece oportuno limitarlas a los canceres de pronóstico desfavorable (adenocarcinoma grado III, y adenocarcinoma grado II con émbolos).
Inmunoterapia
Es la técnica de inmunoterapia activa no específica la que está mejor estudiada. Produce una estimulación de las defensas inmunitarias mediante la inyección de extractos bacterianos (BCG: Bacilo Calmette-Guérin), o de sustancias químicas (levamisol). Se han publicado unos resultados contradictorios referentes a un aumento de supervivencia en perras y tienen en cuenta los efectos secundarios que aparecen con ese protocolo.
Este tratamiento conviene considerarlo como experimental.
Conclusión
Casi todas las complicaciones son predecibles y se pueden evitar con una buena técnica quirúrgica, buena educación del dueño y unas medidas higiénicas y terapéuticas de la herida.
En nuestro Hospital, la mayoría de las complicaciones postquirúrgicas que hemos tenido ha sido porque o bien el animal ha conseguido tocarse la herida (contra los muebles, puertas,etc.), o el dueño no ha sido capaz de soportar al animal con el collar isabelino y se lo ha quitado porque «no se toca la herida».
Otra de las causas de complicaciones, es la movilidad excesiva del animal, o por no respetar las medidas higiénicas y terapéuticas prescritas (animales agresivos, quejosos,).
Por lo tanto, nosotros recomendamos una buena técnica quirúrgica, que evite los espacios muertos (y por lo tanto no habrá necesidad de drenaje, ni vendaje), y una buena información al dueño (sentados en la consulta preferiblemente), y así evitaremos casi todas las complicaciones postquirúrgicas, de las que inevitablemente, en mente del propietario, el culpable es el cirujano.
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