Tratamiento Quirúrgico: Lumpectomía y Mastectomia. Ventajas y Desventajas *
Mercede Luengo Ruiz y Andrés J. Flores Alés
Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga
* Ponencia presentada en el Curso de Perfeccionamiento Profesional Oncología Mamaria en la Perra.
La cirugía se ha demostrado como el procedimiento terapéutico de elección en el caso de la neoplasia mamaria canina, siendo la biopsia escisional el método de obtención de un diagnóstico definitivo mediante el análisis histopatológico y así poder establecer un pronóstico acertado sobre la vida del paciente.
La escisión quirúrgica resulta ser curativa en algunas ocasiones y en otras paliativa, obteniéndose un alivio en los signos clínicos y mejoría de la calidad de vida. También puede ser útil como reductora de masas en combinación con otro tratamiento coadyuvante (quimioterapia, radioterapia, etc) con vistas a aumentar la eficacia de estos últimos.
Por el contrario, se considera no indicada como único tratamiento en el caso de la presencia de metástasis a distancia y en el carcinoma inflamatorio, ambos de pronóstico muy sombrío.
RECUERDO ANATOMICO DE LAS GLANDULAS MAMARIAS. RIEGO SANGUINEO Y DRENAJE LINFATICO
Tanto para la comprensión de las vías de diseminación de las células tumorales desde su localización primaria como para la correcta elección de la técnica quirúrgica adecuada a cada caso en particular, es preciso el perfecto conocimiento de la disposición de las glándulas mamarias, así como la distribución del riego sanguíneo y el drenaje linfático, por lo tanto, haremos un pequeño recordatorio.
La perra cuenta con 5 pares de mamas, que en ocasiones pueden variar en número de 4 a 6, localizadas subcutáneamente y distribuidas de forma paralela en dos cadenas que se extienden desde la región axilar a la región inguinal. Se denominan de diferentes formas según los autores, torácicas, craneal (o anterior) y caudal (o posterior), abdominales, craneal (anterior) y caudal (posterior) e inguinal, o numeradas del 1 al 5 en dirección craneocaudal.
El aporte sanguíneo es llevado por las arterias torácica interna, torácica lateral y las ramas cutáneas de las arterias intercostales a las glándulas M1 y M2; la M3 se nutre de la arteria epigástrica craneal; la M4 y M5 de las arterias epigástrica caudal y pudenda externa. El retorno venoso es simétrico y paralelo.
En cuanto al drenaje linfático, las mamas M1, M2 y M3 drenan al ganglio linfático axilar homolateral, situado bajo la musculatura pectoral, y de él a los ganglios torácicos. Las glándulas M4 y M5 derivan al ganglio linfático inguinal superficial homolateral, situado tras la M5 entre la grasa inguinal, y de éste al ganglio ilíaco.
Existe comunicación linfática inconstante entre M3 y M4, drenando así M3 al ganglio linfático inguinal superficial. De la misma forma se producen conexiones linfáticas entre M1, M2 y M3, así como entre M4 y M5. Además se producen comunicaciones sanguíneas y linfáticas de lado a lado en mastitis, lactación y tumores de rápido crecimiento.
La distribución de los sistemas linfático y venoso va a ser la base que determine el patrón quirúrgico a realizar, puesto que significan las vías más inmediatas de diseminación tumoral a distancia. Así, a partir de un tumor maligno localizado en M1, M2 o M3, las células tumorales pueden diseminarse hacia el ganglio axilar y de ahí a pulmón o a ganglios intratorácicos; o en el caso de afección de M4 o M5 hacia el ganglio inguinal y de ahí a ganglios ilíacos o a pulmón vía conducto torácico.
También puede haber diseminación hematógena sin alteración de ganglios linfáticos.
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN TMC
Ante un paciente con sospecha de tumor mamario se debe procurar respetar las siguientes reglas:
Siempre se debe remitir el tejido escindido al completo al laboratorio para su análisis histopatológico, puesto que ello nos proporcionará el diagnóstico y pronóstico definitivos. En caso de que el tejido extirpado fuera muy voluminoso se enviarán al laboratorio de anatomía patológica varias muestras de distintas zonas y a diferentes profundidades (zona de tumor lejos de las regiones necrosadas, zona de adherencia a la piel, zonas de unión tumor-grasa y tumor-fascias y/o músculos), así como muestras de cualquier otro tumor cercano por muy pequeño o similar que sea, y también una porción del ganglio regional. Todas las muestras se conservarán en una solución de formol al 10%.
¿POR QUE NO ESTA INDICADA LA BIOPSIA PREQUIRURGICA?
Los métodos de toma de muestras para diagnóstico histopatológico disponibles en oncología son los siguientes:
De todos ellos el único que utilizamos de forma rutinaria en nuestro Hospital CPVM, en el caso de sospecha de tumor mamario canino, es la biopsia escisional. Las razones por las que los otros métodos no están indicados son las siguientes:
Con todo esto, se concluye que la única forma de diagnóstico que recomendamos es mediante la resección quirúrgica completa y posterior análisis histopatológico.
ANESTESIA
En la mayoría de los animales empleamos anestesia general. En el Centro Policlínico Veterinario Málaga utilizamos anestesia inhalatoria mediante circuito cerrado. No obstante, para intervenciones previsiblemente de corta duración, puede emplearse otro tipo de anestesia general.
Generalmente los animales geriátricos presentan un riesgo anestésico más elevado debido a su menor capacidad para compensar los cambios fisiológicos, y más aún cuando presentan una enfermedad grave que afecte a los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal o hepático. Por ello, es preciso una valoración preanestésica más o menos completa que nos advierta de los riesgos existentes para así emplear el protocolo anestésico adecuado en cada caso.
Los pacientes se controlan continuamente durante la anestesia mediante monitorización cardiorrespiratoria (frecuencia cardíaca y respiratoria) y control manual de profundidad anestésica, temperatura corporal y sistemas cardiovascular y respiratorio (control de mucosas, retorno capilar, auscultación y control de movimientos respiratorios mediante observación directa de la pared torácica y la bolsa de ventilación).
Los protocolos anestésicos se adaptan individualmente al estado médico de la paciente, se tiene en cuenta factores como edad, función cardíaca, respiratoria, hepática y renal, y cualquier problema médico subyacente. De esta forma se intenta conseguir el mínimo riesgo posible de problemas asociados con la anestesia general.
Como norma general, empleamos el siguiente protocolo: en la preanestesia utilizamos sulfato de atropina como anticolinérgico, salvo en los casos de alteración cardíaca con arritmias o taquicardia grave; junto con un sedante, bien fenotiacínico, o diazepam si existe alteración cardiorrespiratoria sea cual sea el grado. Para la inducción empleamos Tiopental, si no existe alteración cardíaca ni hepática grave. Como mantenimiento solemos utilizar anestesia gaseosa en circuito cerrado con mezcla de halotano, óxido nitroso y oxígeno.
En todos los casos mantenemos una vía venosa canalizada por si fuera pertinente la administración IV de fármacos, así como la aplicación de fluidoterapia si es necesaria o conveniente.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN TMC
Terminología y definición.
1- Lumpectomía o Nodulectomía: extirpación del nódulo exclusivamente, sin el tejido mamario adyacente.
2- Mastectomía parcial: eliminación de parte de una glándula mamaria.
3- Mastectomía simple: excisión de una mama completa, incluyendo todo el tejido mamario, pezón y piel adyacente.
4- Mastectomía regional: exéresis de varias mamas y del ganglio linfático correspondiente de acuerdo con la ruta de drenaje linfático, es decir, M1+M2+M3+ ganglio axilar o M4+M5+ ganglio inguinal superficial, dependiendo de la/s mama/s afectadas.
5- Hemimastectomía o mastectomía unilateral completa: eliminación de una de las cadenas (M1-M5).
6- Mastectomía bilateral completa: eliminación de ambas cadenas, de forma simultánea o en dos tiempos quirúrgicos.
7- Combinaciones de las anteriores.
Descripción de las técnicas
Material
El material quirúrgico necesario para estas intervenciones es el mínimo preciso para cualquier operación de tejidos blandos, incluyendo bisturí, tijeras (cortantes y de disección), portaagujas, pinzas Kocher, pinzas hemostáticas (mosquito), pinzas de disección y pinzas para paños de campo.
Preparación del campo quirúrgico
La preparación del campo quirúrgico es realizada como en cualquier otra cirugía, e incluye rasurado, lavado y desinfección y delimitación con paños de campo. Debe ser ampliamente preparado, sobre todo en las extirpaciones extensas, ya que al eliminar una cantidad grande de tejido las zonas alejadas se aproximarán.
Lumpectomía (Nodulectomía)
La incisión en piel se realiza directamente sobre el nódulo (si no está adherido a ella) con una longitud igual al doble del diámetro de la lesión. Si el tumor está fijado a la piel, la incisión se hace en forma de elipse alrededor del nódulo. El tumor no se diseca del tejido mamario adyacente, sino que durante la resección se toma un margen de tejido glandular. Si se observa que algún vaso va a ser incluido en la escisión, se liga in situ antes de escindir el tumor. El tejido mamario se aproxima con material de sutura absorbible, incorporando un mínimo de tejido a la colocación de los puntos. La piel se sutura con puntos discontinuos de material no absorbible.
Mastectomía
La intervención puede limitarse a una sola glándula mamaria, o extenderse hasta la extirpación de ambas cadenas de forma simultánea.
Vamos a tomar como ejemplo la hemimastectomía o mastectomía unilateral, para hacer un recuerdo de la técnica quirúrgica:
Se comienza con una incisión cutánea elíptica alrededor de las glándulas que van a ser extirpadas (M1-M5), que se extiende desde la región axilar hasta la proximidad de la vulva. La parte medial de la incisión estar situada en la línea media ventral, y la lateral debe realizarse lateralmente al tejido glandular subyacente, de forma que obtengamos un amplio margen de separación del tejido afectado. Si hemos decidido realizar la ovariohisterectomía en la misma intervención, se hará antes, por lo que el abordaje cutáneo de esta intervención será extendido en dirección craneal y caudal de forma que nos sirva como incisión medial para la mastectomía.
Se deben controlar las hemorragias más importantes antes de proseguir con una disección más profunda, mediante presión con gasa, pinzamiento con mosquito, ligadura o electrocauterio, no dando tanta importancia a la hemorragia capilar.
Comenzamos la disección por la parte caudal de la incisión, cortando la grasa subcutánea hasta exponer la apófisis vaginal y los vasos pudendos externos. Es preferible respetar la apófisis vaginal, pero si se daña accidentalmente no suele causar grandes problemas. Se separan la arteria y vena pudendas externas, se realiza ligadura doble y se cortan entre ambas ligaduras. El ganglio linfático inguinal superficial se localiza entre la grasa inguinal adyacente a M5, con lo que se extirpa en bloque con esta mama. Se continúa en dirección craneal con la disección (alternativamente incisa y roma) separando las glándulas mamarias de la pared corporal subyacente a través del tejido conjuntivo. Esto es más fácil cuando se trata de las glándulas abdominales e inguinales, pues se encuentran poco adheridas a la fascia de la musculatura abdominal; no ocurre lo mismo con las torácicas, fuertemente fijadas a la fascia del músculo pectoral. Para facilitar la disección se eleva el tejido glandular ya resecado, utilizando unos fórceps o pinzas Kocher, efectuando tracción en las distintas direcciones con el fin de exponer el plano de disección adecuado en cada momento.
A nivel de las glándulas torácicas encontraremos las ramas de las arterias torácicas internas, que tendremos que separar, ligar y seccionar, o cauterizar. Estos son prácticamente los únicos vasos sanguíneos importantes que encontraremos durante la disección (además de los pudendos externos ya tratados anteriormente), pero no podemos olvidar que los tumores grandes pueden estar provistos de su propio riego sanguíneo, con lo que la disección debe ser muy meticulosa.
El ganglio linfático axilar, localizado profundamente bajo la musculatura pectoral, no se extirpa de rutina, a no ser que se considere afectado.
Si el tumor ha invadido la pared corporal subyacente, la parte afectada junto con un margen de tejido normal debe incluirse en la resección.
Cuando se ha completado la disección y se han extirpado las mamas, se comprueba si queda tejido mamario en la herida, y si es así debe extraerse.
Durante la intervención, es conveniente regar la zona con soluciones hidroelectrolíticas atemperadas (Ringer lactato, suero fisiológico, etc), para evitar la desecación de los tejidos y facilitar la eliminación de posibles células tumorales exfoliadas.
Una vez extirpada una cadena mamaria completa, nos quedará una herida quirúrgica amplia que deberemos reparar desplazando la piel adyacente sobre el defecto. Para la oclusión de la herida pueden emplearse variadas técnicas de sutura, por lo que deberemos utilizar aquellas que nos reduzcan al mínimo el riesgo de complicaciones. Pero, en conjunto, los principios generales comprenden la realización de una técnica que nos proporcione un adecuado cierre de espacios muertos y nos distribuya la tensión de forma que no se condense en la línea de sutura, y con la que estemos familiarizados.
Por ello, el éxito en el cierre de la herida dependerá de una adecuada sutura del tejido subcutáneo. Esta se realiza con puntos discontinuos de aproximación, también llamados de traslación, con material absorbible. La sutura del subcutáneo tiene mayor complicación en el área inguinal, con mayor cantidad de espacios muertos y mayor tensión.
Una vez conseguido un buen acercamiento de los bordes de la herida, sólo quedará suturar la piel, para lo que puede emplearse indistintamente una sutura continua o discontinua, con material no absorbible, siendo también válidos el material absorbible y las grapas.
También pueden colocarse drenajes en el área quirúrgica si queda un exceso de espacios muertos para evitar así la formación de seromas que provocarían la dehiscencia de la herida, pero no son necesarios si se aplica una técnica de sutura apropiada, y además presentan inconvenientes (mayor riesgo de infección, goteo continuo, etc.).
Asimismo, pueden realizarse vendajes, para prevenir el riesgo de seromas, pero tampoco son necesarios si realizamos una buena técnica de sutura y se proporcionan unos adecuados cuidados postoperatorios, además de que un vendaje provoca incomodidad en el animal, mayor riesgo de infecciones, sobre todo si se moja, edema del miembro pélvico si se aprieta demasiado, etc.
Por tanto, para prevenir la presentación de complicaciones postquirúrgicas debemos tener una asepsia estricta, un manejo cuidadoso de los tejidos, una hemostasia adecuada, resección amplia del tumor, realización de sutura apropiada con alivio de tensión en la línea de sutura y obliteración de espacios muertos.
La descripción de la técnica anterior, como ya se advirtió, corresponde a la hemimastectomía, así dependiendo del número de glándulas que pretendamos extirpar habrá que realizar las pertinentes modificaciones de la técnica. De esta forma, las incisiones realizadas en cada caso son diferentes.
TECNICAS Y MATERIAL DE SUTURA
El material de sutura, así como la técnica, dependen de las preferencias del cirujano.
En general, para el cierre de la piel se prefiere material no absorbible. Los más recomendados son los sintéticos monofilamento (nylon, polipropileno) por poseer una mínima reacción tisular, mayor resistencia a infecciones y una buena resistencia a la tensión, con las desventajas de una manipulación no fácil, menor seguridad de los nudos (por lo que hay que realizar 3 o 4 nudos para evitar su deslizamiento) y un coste económico mayor frente a los naturales. Como ejemplo de éstos tenemos la seda trenzada, más barata, con mayor facilidad de manejo, con buena resistencia a la tensión y buena seguridad de los nudos, pero, por el contrario, produce mayor reacción hística y tiene menos resistencia a la contaminación al ser multifilamento y poseer mayor capilaridad. Pese a esto, son válidos para sutura de piel los materiales no absorbibles, tanto sintéticos como naturales, así como el material absorbible y también los metálicos.
Las grapas ofrecen las ventajas de facilidad y rapidez en su colocación, así como un buen cierre de la herida y mínima reacción tisular, con la desventaja de su mayor coste económico.
En cambio, para la sutura del tejido SC y las de aproximación se prefiere el material absorbible, ya sea natural (catgut, flexigut) o sintético (dexon, vicryl, etc). Estos últimos son los más recomendados por provocar menor reacción tisular y tener mayor resistencia a la tensión que el catgut, pero por otro lado son más caros y el catgut es igualmente aceptable por su buena resistencia y seguridad de los nudos aunque provoque mayor reacción tisular.
En cuanto a la técnica de sutura para piel, pueden emplearse una gran variedad, continuas o discontinuas. Las primeras presentan las ventajas de mayor rapidez en la realización y menor cantidad de material empleado, con las desventajas de que algunas pueden estrangular los bordes de la herida si se aprietan demasiado y si falla algún punto se daña toda la sutura; como ejemplos tenemos la sutura continua simple, continua entrelazada, continua en «U» horizontal, etc. Las segundas tienen como ventajas el poder ajustar individualmente la tensión a cada punto y que si uno falla, los demás permanecen intactos; y como desventajas el mayor tiempo empleado y mayor gasto de material. Como ejemplos de suturas discontinuas podemos utilizar puntos simples, puntos sueltos en «X», puntos sueltos en «U», etc. Para la sutura del tejido subcutáneo se emplean puntos de traslación o de aproximación que impliquen la fascia corporal subyacente, el tejido conjuntivo y la dermis profunda, de forma que proporcionen un acercamiento de los bordes de la herida y un cierre de espacios muertos. Estos puntos interrumpidos se realizan en dos o tres hileras, dependiendo del tamaño de la herida quirúrgica, para conseguir una aproximación adecuada de los bordes. A continuación puede realizarse una sutura continua en subcutáneo.
Por supuesto que estos datos son muy generales, ya que no se puede comparar la reconstrucción que hay que realizar tras una operación de mastectomía bilateral simultánea con la de una mastectomía simple, y que la extensión de la herida operatoria influye en la elección de la técnica de sutura.
En resumen, los principios básicos son realizar un cierre adecuado de forma que se consiga la obliteración de los espacios muertos y el alivio de la tensión de la línea de sutura, de esta forma, lograremos un postoperatorio sin complicaciones.
ELECCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO: VENTAJAS Y DESVENTAJAS
A pesar de que es patente el papel principal de la cirugía hoy en día como tratamiento del tumor mamario canino, hay muchas controversias en cuanto a la cantidad de tejido que se debe extirpar, ya que hasta el momento, no hay estudios clínicos que demuestren que un procedimiento sea más adecuado que otro.
Así, en la elección de la técnica quirúrgica influyen una serie de factores que el cirujano debe valorar para cada caso en particular:
Ventajas y desventajas
Una técnica poco agresiva como es la lumpectomía implica una serie de ventajas: el traumatismo producido es mínimo, la operación es menos complicada para el cirujano y el tiempo quirúrgico es bastante reducido, con un riesgo anestésico bajo o nulo puesto que puede emplearse anestesia local con o sin tranquilización; entendiendo por riesgo anestésico el hecho de que la mayoría de las ocasiones tratamos con perras geriátricas que pueden estar aquejadas de alguna enfermedad subyacente, pero que intentaremos reducir al mínimo mediante la valoración preanestésica y el tratamiento pre y postquirúrgico adecuado. Por otro lado, al ser reducida la cantidad de tejido eliminado y mínima la incisión realizada, la herida quirúrgica que queda es pequeña, con lo que disminuye el riesgo de complicaciones postquirúrgicas, y los cuidados y molestias postoperatorios serán más llevaderos tanto por parte del propietario como del animal. También hay que contar conque el coste económico será más reducido, al ser menor el material y tiempo empleados y la complicación de la técnica.
Como desventaja corremos el riesgo de realizar una extirpación incompleta debido a la posible existencia de varios nódulos primarios o metástasis locales no detectables a la palpación e inspección macroscópica; aunque siempre será factible corregir mediante una segunda extirpación más o menos agresiva tras haber obtenido el diagnóstico histopatológico. Pero ésto supondría someter a la paciente a una segunda intervención que implicaría un segundo riesgo anestésico y un coste adicional.
Por tanto, contamos con una técnica poco agresiva, fácil de realizar, con menor riesgo para la vida del paciente y que también podremos utilizar como método de diagnóstico mediante biopsia escisional para su posterior análisis histopatológico.
La mastectomía es una técnica más traumática, con mayor complicación para el cirujano, que necesita un tiempo quirúrgico mayor y requiere el empleo de anestesia general. Estas desventajas serán mayores a medida que la cirugía sea más extensa, alcanzando el punto máximo en la mastectomía bilateral simultánea. La herida postquirúrgica será mayor, con lo que habrá que realizar una sutura adecuada para evitar complicaciones, el propietario deberá proporcionar al animal unos cuidados postoperatorios adecuados, y el coste económico variará siendo mayor a medida que se incrementen la dificultad, material y tiempo empleados.
Como ventaja, con la utilización de una técnica más agresiva, reducimos el riesgo de extirpación incompleta, con lo que disminuimos la posibilidad de recidivas locales, teniendo siempre presente que éstas estarán determinadas por la conducta del tumor y no por la mayor o menor extensión de la cirugía.
Criterios para la elección de la técnica quirúrgica
Si hacemos una revisión de las opiniones de los distintos autores nos encontramos conque existen grandes discrepancias entre sus criterios personales, de forma que unos apoyan la realización de un procedimiento radical, mientras que otros prefieren un método más conservador.
Unos prefieren la realización del procedimiento más simple que elimine el tumor(10,14), defendiendo el empleo de la lumpectomía para tumores de tamaño pequeño (menos de 1 cm de diámetro), encapsulados y no invasivos(1,3,12,14). También es utilizada como método de biopsia escisional con vistas a la realización de una técnica más radical si fuera requerida tras el análisis histopatológico, o como confirmación de diagnóstico en perras con enfermedad sistémica grave ya que es posible realizarla con anestesia local con las debidas precauciones en su aplicación(12).
Para tumores de más de 1 cm de diámetro, más invasivos, poco delimitados, o presencia de varios tumores o incluso complicación linfática, la técnica de elección será la mastectomía(1,3,7,12). De esta forma, para una o más de una masa que no se detecte metástasis a ganglios regionales ni a distancia puede optarse por una mastectomía simple o una mastectomía regional. Si se detecta implicación linfática prefieren la mastectomía regional o unilateral completa, dependiendo de la localización y número tumorales. Así, con afectación de M1 y M3 se puede optar por una mastectomía regional (M1-M3) o unilateral completa (M1-M5); si por el contrario la localización tumoral fuera M2 y M4, la elección sería la mastectomía unilateral completa.
Si están afectadas ambas cadenas, puede ser útil la mastectomía bilateral, realizada en una o dos intervenciones, dependiendo de la cantidad de piel disponible y de la conveniencia o no de alargar el tiempo operatorio. Si se realiza en dos veces, el intervalo de tiempo entre las intervenciones será de 2 a 4 semanas según los distintos autores consultados.
También pueden realizarse todas las combinaciones posibles de las técnicas.
Por el contrario, otros apoyan un procedimiento más radical y defienden que lo correcto sería extirpar el tumor, la/s mama/s afectadas, los ganglios regionales y las mamas que tengan comunicación linfática con la afectada, independientemente del tamaño del nódulo primario(4,8,9).
Algunos, incluso, valoran factores como la edad para decir que « en pacientes jóvenes con múltiples neoplasias se aconseja la extirpación bilateral de toda la cadena mamaria para prevenir la recurrencia en glándulas que aún no estén afectadas en el momento de la extirpación quirúrgica. En pacientes de edad avanzada suele ser suficiente extirpar sólo las glándulas afectadas»(13).
Se muestran en la Fig. 3 varios patrones de extirpación quirúrgica dependiendo de la localización primaria del tumor y basándose en la ruta de drenaje linfático para predecir qué glándulas tienen mayor riesgo de metástasis local.
En definitiva, al no haber ensayos clínicos concluyentes que nos indiquen cuál es la técnica quirúrgica más adecuada a cada situación, ello suscita disparidad de opiniones que podríamos estar discutiendo interminablemente, con lo que el cirujano debe tener un criterio uniforme que aplicar a cada caso en particular.
Por supuesto que de esta discusión quedan excluídos los casos en que se detecte metástasis a distancia y el carcinoma inflamatorio, ya que todos los autores coinciden en que la cirugía no está indicada como tratamiento, con la salvedad de la escisión paliativa como medio de mejorar la calidad de vida y retrasar los signos clínicos.
Nuestro criterio coincide con el de los autores más radicales, de forma que preferimos realizar una extirpación extensa que incluya las mamas afectadas y aquellas con mayor posibilidad de metástasis vía linfática, así como el ganglio linfático inguinal homolateral en todos los casos de afectación de M4 o M5, y el ganglio linfático axilar sólo si presenta alteración; ajustándonos así al patrón b) de la fig. 3.
Este procedimiento radical puede no ser siempre el acertado, puesto que si el tumor es maligno presentará metástasis hacia piel o a distancia un tiempo después de la cirugía, que llevarán a la muerte en proporción similar a procedimientos menores. Además teniendo en cuenta que alrededor de la mitad de los tumores son benignos en estos casos estaríamos empleando una anestesia larga y un costo importante que no son necesarios.
Pero, por otro lado, mediante un procedimiento radical aseguramos la eliminación de posibles nódulos primarios o metástasis no palpables en la zona extirpada y evitamos la creación primaria posterior de nuevos nódulos puesto que hemos eliminado el lugar de aparición.
No obstante, dependiendo del caso y si el propietario así lo decide realizamos una operación menos radical, como una lumpectomía o una mastectomía simple como medio de obtención de biopsia escisional para diagnóstico definitivo, para luego actuar en consecuencia.
También recomendamos la ovariohisterectomía simultánea, porque aunque no está determinado si hay o no influencia hormonal, sí podremos evitar el desarrollo de otras patologías reproductivas frecuentes en perras geriátricas.
CONCLUSIONES
1- Tras la detección de un nódulo en la glándula mamaria de una perra compatible con neoplasia, la decisión del tratamiento quirúrgico debe ser lo más inmediata y drástica posible.
2- La elección del procedimiento quirúrgico dependerá del criterio personal del cirujano, del tumor y del estado de salud del animal.
3- La técnica quirúrgica se realizará tal y como está descrito en la bibliografía, poniendo especial atención a la reconstrucción de la herida para evitar complicaciones postoperatorias.
4- El tejido resecado en su totalidad debe ser conservado adecuadamente y enviado a un laboratorio de histopatología para la obtención del diagnóstico y pronóstico definitivos.
BIBLIOGRAFIA
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