Centro Policlinico Veterinario Malaga

Francisco Jesús Galera

Francisco, gracias por opinar.

 

Es válida tu opinión con esa única imagen que mandé en primera instancia.

 

Realmente la imagen puede confundirse con pólipos múltiples, aunque si nos fijamos bien (en esa imagen) la lesión tiene una amplia base de implantación y los pólipos suelen proyectarse desde la mucosa desde una menor base y suelen ser, aunque no siempre, pedunculados. 

Cistitis yo la descarté, además de por la ausencia de síntoma clínicos, porque la  imagen patológica estaba circunscrita a un área concreta.

 

Por lo mismo se descartó cistitis polipoide pues no había engrosamiento de la pared aparte del de la zona localizada desde donde se proyecta hacía la luz vesical la lesión, aparte de la ausencia de signos clínicos que casi siempre suelen acompañar cualquier tipo de cistitis..

Creo que en los tumores la densidad (mas o menos hiperecoico) depende del tipo y de la fase y viendo esa imagen,  que se encontró de forma casual (recuerda que no hay síntomas de vías urinarias), pues lo que estaba explorando era el útero, es de presuponer que la lesión fuese reciente.

En cuanto al aspecto, que dices que el carcinoma tendría un aspecto más irregular pues tienes razón, si nos referimos a esa primera imagen en concreto, pues así de manera estática, parece que los bordes son más redondeados o lisos; pero si te dijera ahora que en la imagen dinámica del vídeo en otros cortes longitudinales los bordes van cambiando de aspecto, sin dar nunca la impresión de estar peduculados, no aspecto de champiñón, y que en los cortes transversos la imagen de la masa que se proyecta a la luz vesical aparece totalmente irregular, con el aspecto de una coliflor, ¿cambiarías de opinión?. Si quieres ver otras dos imágenes (otra de un corte longitudinal y una de un corte transversal) entra en http://goo.gl/oFgMh  

Francisco, de nuevo muy agradecido por haber respondido.

Un saludo.  

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Dr. Andres J. Flores Ales - Médico Veterinario Col. 436-MA
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Hola Andres, interesante el caso primeramente solicitaria una citologia urinaria y me parece mas esclarecedor una radiografia de vejiga con doble contraste, para tener exacta la ubicacion del neo y poder evaluar las terapeuticas.

Un abrazo

Dr. Carlos Ernesto CIOCCA
Médico Veterinario
Especialista en Cirugía de Animales Pequeños (C.P.M.V.)
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Carlos, gracias por opinar y por parecerte un caso interesante, a mi también me lo pareció, menos a los propietarios lógicamente, que cuando les dí mi diagnóstico presuntivo de tumor maligno se les cambió la cara, pues llevo tratando a su perra doce años y medio y ya conocen cuando hablo en broma y cuando en serio.

Como le contesté el otro día a Alba y hace un rato a Ernesto, lo primero que habría que haber hecho en un caso como este para seguir correctamente el protocolo es una citología del sedimento urinario, pero se obvió, por lo que expliqué antes, y entramos directamente a quirófano.

No consideré necesario realizar cistografía pues las imágenes obtenidas con la cistonografía para mi eran lo suficientemente claras y sugestivas de un tumor vesical maligno, tipo carcinoma, ubicado en la cara dorsal de la vejiga, y ya de entrada expliqué al propietario que el pronóstico era reservado pero que obligatoriamente el tratamiento pasaba por cirugía y quimioterapia posterior una vez confirmado por histopatología el tipo exacto del tumor.

Lógicamente en ese momento no pensé en compartir el caso en el foro pues indudablemente de haberseme ocurrido las imágenes que se hubiesen obtenido mediante cualquiera de las técnicas de cistografía (contraste positivo, contraste negativo o  de doble contraste) hubiesen servido para ilustrar y reconfirmar la sospecha del diagnóstico de neoplasia vesical.

Otro abrazo para ti.

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https://www.facebook.com/c.veterinario.malagaAndrés un gusto contactarme con vos, si el caso clarísimo, yo tuve algunos, de cualquier manera te comento una terapéutica que use en uno de ellos en que los dueños no querían operarlo y fue la instilación local de la vacuna contra la tuberculosis (BCG), el tratamiento semanal se vaciaba la vejiga por sonda y una vez vacia se instilaba unos 150 cc de solucion fisiologica con 1 cc de la vacuna, la primer dosis no tome muestras pero en todas las siguientes cuando vaciaba  retiraba 10 cc para citología y a la 5º semana de dio negativo, le realizamos RX y se había achicado muchísimo y el trígono estaba casi limpio, no pude continuar con el tratamiento porque me gano de mano una dilatación torsión de estomago que lo mato, si queres te mando mas datos al respecto, pero es algo mas que podrías intentar como final de la cirugía.

Dr. Carlos Ernesto CIOCCA. Médico Veterinario Especialista en Cirugía de Animales Pequeños (C.P.M.V.) Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla  www.consulvetciocca.blogspot.com www.wix.com/drciocca/consultorio-veterinario

Por el lugar y la forma tiene muchos numeros de ser un carcinoma de celulas escamosas.

Un corte transversal , una citologia de la orina o una biopsia ayudaria en el diagnostico. todo y esto revisa los riñones pues estas masas en el trigono suelen obstruir la entrada de los ureteres.

Ernest Casas
Assis veterinaria
Barcelona

Ernest, coincidimos en el diagnóstico presuntivo de ese tipo de tumor maligno.

El corte transversal lo hice (supongo que ya habrás visto la imagen que envié) y fue justo el contraste de los bordes de la masa, lo que me llevó a presuponer ese diagnóstico, como ya comenté en la respuesta a Francisco, porque en dependencia de cómo colocáramos la sonda la imagen variaba, aparecía claramente con márgenes irregulares en la proyección o corte transversal, con el típico aspecto de una coliflor, y se veía con bordes lisos en la proyección o corte longitudinal de la vejiga, algo bastante típico del CCT. 

Obviamente el tipo de tumor no puede diagnosticarse solo por su aspecto ecográfico pero pensamos en que lo más probable es que fuese un tumor de estirpe epitelial en vez de estirpe mesenquimatosa pues en los primeros la superficie que invade la luz vesical suele ser irregular; 
y por último porque estadísticamente el carcinoma de células de transición es el cáncer de vejiga más frecuente.

La exploración del resto del sistema urinario, en especial de los uréteres en el trígono vesical, y los riñones, así como el resto de la cavidad abdominal no arrojó nada anormal, salvo lo que andaba controlado, ovarios y útero. 

Totalmente de acuerdo en que la citología de la orina y una biopsia darían el diagnóstico de certeza definitivo. 

La citología no se hizo pero sí la biopsia, no de manera indirecta sino directa de masa completa pues como me pareció tan claro como a ti entré a operarlo directamente. 

Afortunadamente, y al menos de momento, para Julie, que así se llama la perra, el tumor estaba localizado en zona dorsal de la vejiga, contrario a la localización en el trígono vesical que suele ser la ubicación más frecuente.

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Hola Andres: Gracias por compartir el caso, Felices Pascuas !!!

abrazo Ernesto

Ernesto, igualmente para ti y para todos los colegas del Foro, ¡ Felices Pascuas !

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Carisimo Andres!

Hola Otavio y todos:

Mi buen amigo Otávio, dada que tu respuesta es de las más extensas, voy a ir intecalando mi contestación a tus apreciaciones, entre tus propios párrafos, para más claridad, aunque algunas ya han quedado contestadas en los mensajes anteriores a los otros colegas que también opinaron.

“Gracias por compartir tu caso, que bueno que es interagir con profesionales como vos. “

Gracias a ti por opinar y hacer tan correctas reflexiones sobre el caso, pues es justo de lo que se trata, el intercambiar pareceres.

“No soy especialista en imágenes,… Como la ecografia es un exámen dinámico, y la imagen es estatica,”

Muy bien por recordar que “la ecografía es un examen dinámico”, esto quiere decir que si hubiéseis realizado la exploración, o al menos visto el vídeo, la sucesión de imágenes hubiese dejado bastante claro las sospechas de diagnóstico, o por lo menos acercaros a ella mucho más pues realmente no es un caso atípico.

El iniciarlo con una única imagen, una foto de un instante preciso, una imagen “parada” o estática, como bien apuntas, es lo que da pie al debate y todas las apreciaciones en principio son válidas. Ya después con las otras dos imágenes que mandé de la misma exploración las posibilidades se estrechan para quienes estén acostumbrados a ver imágenes ecográficas y menos, puedo entenderlo, para quienes habitualmente no utilizan esta prueba complementaria por imagen.

“… así voy hablar como clinico de perros y gatos, que es lo que soy. …. intentaré primero considerar el historial que resumiste. “

Adelante con tus razonamientos basado desde la perspectiva del clínico.

“Primero, fué una imagen encontrada casualmente.” 

Correcto, el hallazgo en vejiga de la orina fue un encuentro casual, fortuito, pues la exploración ecográfica en principio la estaba realizando parra el control de la evolución clínica con tratamiento médico de una piometra abierta. 

“No hay signos urinarios cualquieras.”

Efectivamente no existía ningún síntoma clínico, ni específico de vías urinarias ni tan siquiera sistémico puesto que además los síntomas generales (decaimiento, polidipsia, poliuria, etc.) y locales (flujo vulvar purulento) de la piometra en el día de la exploración habían desaparecido dos meses antes. 

“La pregunta que yo haria en principio: las masas en vejiga son móviles? O no?”

Muy oportuna pregunta. La respuesta es que sí eran móviles. Y especifico más un dato que ya dí antes, la imagen de la masa proyectada a la luz vesical es cambiante, con superficie aparentemente lisa en cortes sagitales y anfractuosa, irregular, en cortes transversales. 

“Es que está dorsal en parede de vejiga, pero la perra está en decubito dorsal.”

Correctísimo, la masa está localizada en la pared dorsal de la vejiga urinaria. 

“Asi tambíén no me voy a pensar que tan facilmente resolveria eso, yá que tu mismo al que parece no cerraste un diagnostico en princípio, y sé con quiene estoy hablando... “

Yo os comenté en mi primer mensaje que “Nosotros emitimos un diagnóstico presuntivo y recomendamos cirugía”

Otávio, el diagnóstico que emití a los propietarios, clientes habituales de más de 12 años, Francisco y Lourdes, que me autorizaron a divulgar el caso de su perra, fue de un TUMOR EN VEJIJA DE LA ORINA, basándome en que las masas que hacen prominencia en la luz lo más probable es que sean o neoplasias o coágulos y basado en la ausencia de síntomas clínicos de hematuria por un lado y fundamentado en las imágenes ecográficas de masa con crecimiento a partir de la misma mucosas, además de su movilidad en sus bordes libres pero perfectamente implantada en una zona concreta de la vejiga que no se moviliza ni cambia, en cuanto a su base, cambiando a la perra de postura, solo me quedaba la posibilidad de un tumor como diagnóstico presuntivo y además de maligno (cáncer), que fue por lo que recomendé de inmediato la exploración quirúrgica (saltándome incluso pasos previos recomendados en el protocolo habitual).

Fui más atrevido en la consulta pues basándome en mi intuición clínica y en mi experiencia con otros casos previos de carcinoma de células transicionales, aunque en esos siempre fueron buscados por venir precedidos de síntomas urinarios (hematuria, polaquiuria, disuria, incontinencia, infección urinariaria, etc) y tras mostrarles a los propietarios imágenes muy parecidas a la que os envié, le diagnostiqué que presuntívamente estábamos ante el peor tipo de tumor maligno de vejiga, un CCT, (esa era la mala Noticia) y que la buena era que la lesión se había encontrado de manera fortuita sin sospecharla y sin que existiera síntomas clínicos (esa podía ser la buena noticia); buena noticia porque o yo estaba equivocado en el diagnóstico presuntivo de cáncer o aún estando acertado la única manera de confirmarlo sería mediante realización de una biopsia y consiguiente estudio histopatológico, lo que nos permitiría, por un lado dar el diagnóstico definitivo de certeza y un pronóstico y por otro permitirnos aplicar un tratamiento para tratar de prolongar el tiempo de supervivencia. Lógicamente podía haberme equivocado al dar un pre-diagnóstico tan sombrío delante de mi colega veterinaria del hospital, de un auxiliar técnico veterinario y corrí el riesgo de atreverme a hablar de una neoplasia maligna específica a los propietarios de Julie pero preferí ser directo para no retrasar lo que para mi entendía que debía ser una actuación rápida puesto que los diferentes aspectos del borde libre de la masa según fuese como colocase la sonda, redondeada a lo largo e irregular a lo ancho, me orientaba que estábamos ante un CCT; por todo ello decidí arriesgarme a dar ese diagnóstico presuntivo pero siempre dejándole muy claro a los dueños del paciente que ecográficamente se puede sospechar pero no confirmar y que esa confirmación requería ya de ya una biopsia. 

“Segundo, la imágen es de cierta forma inconpatible con la historia,..” 

Cierto, la imagen no está asociada a la historia pues no existía ningún síntoma. Justo por eso es por lo que consideré que sería un buen caso para comentarlo con vosotros pues es la primera vez que encuentro una imagen patológica, o al menos llamémosle “anormal”, sin síntomas previos o concomitantes. Al menos un caso curioso por lo inusual de haberlo detectado así, y tal vez esa detección precoz fortuita, y en esa localización, lejos del trígono vesical, es lo que justificaría la ausencia se signos clínicos.

“..yá que no hay tenesmus (el esperado en casos de calculosis), “

Cierto que los cálculos suelen dar tenesmo, pero los cálculos también se descartan con la imagen pues recuerda que los cálculos, y más si hubiese sido un cálculo de ese tamaño, independientemente de su composición, dan siempre “sombra acústica”

“… ni hematuria-disuria (calculosis, tumores de vejiga). “

Cierto que clínicamente no existía ni hematuria ni disuria, compatible con cálculos pero no siempre con tumores de vejiga, pues en estos depende del tamaño y, sobre todo, su ubicación. 

“Por supuesto, estes son los dos primeros diagnosticos presuntivos que asoman en nuestra mente.”

Si coincides conmigo en que los cálculos no están adheridos a la pared de la vejiga, que aparecen siempre en la zona declive y con “sombra acústica”, independientemente de su composición mineral, que pueden movilizarse con facilidad cambiando la posición de la perra, y que suelen ser hiperecogénicos; si estamos de acuerdo en eso, por descarte, por eliminación, nos queda el diagnóstico de tumor.

"Y no en esa orden! Una calculosis con esa ecogenicidad debria ser de calculos radiolucidos, así yo lo entiendo."

Digámoslo de otra manera, porque me da la impresión de que confundes términos de las dos técnicas de imagen más usuales en vejiga; no se hizo el radiografía simple y por tanto no se puede hablar aquí de radiodensidad, ni opacos ni radiolucidos, esos son términos para emplear en radiología, no en ecografía. Sí creo que lo que tratas de expresar es que con esa ecogenicidad de la lesión que se proyecta en la luz, tan parecida a la ecogenicidad de la pared, no concuerda con la sospecha de cálculos, además de porque estos suelen ser más hiperecogénicos, y porque, aún siendo cierto que algunos cálculos de pequeño tamaño, sobre todo cuando la pared de la vejiga está engrosada (cistitis), por el traumatismo, aún romo, repetido, pueden no llegar a producir sombra acústica, en este caso concreto la imagen anómala que se ve es tan grande que si fuese un cálculo tendría que verse igualmente un claro cono de sombra acústica, además de que tendría que ser móvil, y no estar adherido, como es el caso. Si estamos de acuerdo en eso queda descartado el cálculo y sigue siendo el tumor la primera posibilidad de diagnóstico.

“Pero hay otras posibilidades, como cistos de parede de vejiga..”

De acuerdo en que con la primera imagen se podría haber pensado en quistes de pared de la vejiga, aunque no concuerda del todo pues debería haberse visto, más lejos de la base, imágenes con contenido líquido, lo que tendría que verse negro (anecogénico). 

“…, cistitis focales,”

Cierto, lo que ocurre es que esta posibilidad no cuadra con la ausencia de signos clínicos, específicamente ni disuria ni hematuria, u otros, que habitualmente acompañan a cualquier tipo de cistitis, aunque esta fuese focal y en la primera imagen, que es la que estamos comentando, pudiera en un primer momento hacer pensar en pólipos múltiples o cistitis polipoide.

Lo que pasa es que la amplia base de anclaje y la localización en la pared, es más sugerente de tumor que de pólipo. Eso acompañado de que conforme nos alejamos de la lesión la pared, tanto dorsal como ventral no aparece engrosada. Por supuesto que en otros cortes (imágenes) se aprecia mejor y sobre todo por la ventaja que yo llevo por lo que comentaste al principio, a 

“ … , y malacoplaquía (no sé en castellano como sería, pero masa o masas mucosas, no tán pequeñas, y que agregan hasta calculos diminutos). ”

Olvídemosnos de los cálculos, aún diminutos o pequeños, porque aunque, en el supuesto de que, por la postura del traductor, o por el engrosamiento focal de la mucosas, estos pudieran estar “escondidos”, ocultos, entre los pliegues de la mucosa engrosada y no diesen sombra acústica, siempre se pueden movilizar dando golpecitos con la propia sonda o cambiando la posición de la perra, e incluso los más pequeños, tipo arenilla, se verían en la luz vesical cambiando su aspecto negro (anecogénico) a gris o blanco como un “nevado” o lluvia que termina depositándose en la zona declive.

En la malocoplagia (MLP) ni tan siquiera me lo planteé como diagnóstico presuntivo diferencial. Jamás la he diagnosticado en perros, ni en clínica ni en necropsias. Dime Otávio, ¿tú tienes algún caso visto? o ¿puedes decirme donde puedo documentarme con bibliografía veterinaria?. Se que en humana suele presentarse como un proceso inflamatorio granulomatoso crónico poco frecuente que a nivel vesical cursan macroscópicamente como placas sobreelevadas, friables, que en la mayoría de las ocasiones asemejan a un proceso tumoral, aunque normalmente es una enfermedad benigna. Pero estaríamos ante el mismo diagnóstico diferencial de cualquier otra cistitis (aunque hubiese un engrosamiento localizado o focalizado en la pared de la vejiga, el resto de la pared, sobre todo la ventral, debería verse también con un engrosamiento menor y no normal); restándole puntos a que la en la inmensa mayoría de los casos se asocia a infecciones urinarias (ITU) de repetición, con síntomas clínicos evidentes, (irritativos y hematuria, etc.).

“Tercero, como no hay síntomas, ni dolor,…”

Cierto, no hay ningún síntoma.

“ … una masa espesada suele puntear para cistitis crónica, o ainda enfisematosa.”

Bien pudiera haber sido pero creo que si ese hubiese sido el caso, aunque pudiera haber ocurrido que en el momento de la consulta no existiera ninguna sintomatología clínica, tu hubieses hecho lo mismo que yo, estoy seguro, indagar, preguntar, sobre comportamiento de micción en días, semanas o meses precedentes, pues con la anamnesis, importantísima, nos hubiese puesto sobre aviso de cistitis previas, tal como, por ejemplo puede ocurrir con casos de cistitis idiomática felina, que no existiendo síntomas en un momento determinado, si los hubo antes, auque este no es un buen ejemplo para el aspecto ecográfico pues aún sin la existencia de signos de patología médica durante el reconocimiento físico sí que ecográficamente se detectaría engrosamiento, más o menos evidente, de las paredes de la vejiga. 

“A ver orinalisis tipo I, cistoscopia con biopsia, lo hicistes?”

Bien, perfecto. Como clínicos que somos debemos recomendar al propietario los pasos lógicos a seguir para tratar de llegar a un diagnóstico definitivo. Y en el protocolo diagnóstico están indicados urianalisis, y biopsias y la citoscopia por supuesto es la manera más directa y segura de observar in situ sin dañar la mucosa de la vejiga y tomar biopsias representativas. Siempre que me dejan hacerla la prefiero a la toma de biopsias, ciegas o ecoguiadas, con sonda uretral; sú única pega es que en perras de carácter nervioso, como es el caso de Julie, se necesita de anestesia general.

Ya expliqué antes en otras respuestas a los demás colegas qué coinciden en que el siguiente paso hubiese sido un urianálisis, que lo propuse pero que no se realizó, por preferir los dueños ahorrar costes de laboratorio. También propuse la citoscopia pero como ya expliqué antes que por el tamaño y aspecto de la masa estaba casi seguro que se trataba de una neoplasia maliga indiqué que podríamos saltarnos esos pasos en el protocolo diagnóstico para ir directamente a una biopsia de espesor completo, so solo de mucosa y submucosa, y por eso se realizó laparocistotomia exploratoria seguido de citostomía parcial.

“Interesantisimo el caso. A ver!”

Otavio gracias por parecerte interesante, y gracias por plantear las diferentes posibilidades del diagnóstico diferencial desde una visión clínica pues así me has permitido que yo te responda.

Abrazo desde Bauru!

“Otro abrazo desde Málaga, al sur de Andalucía”.

--
Dr. Andres J. Flores Ales - Médico Veterinario Col. 436-MA
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Hola Andrés, en este caso no puedo opinar pues no tengo experiencia en US pero estaré atenta a tus respuestas y a la de colegas competentes para aprender.

Solamente te diré a manera de comentario lo que me sucedió una vez con una perra hembra ovariohisterectomizada: el muñón del útero parece que había quedado muy largo y se fijó a la cara dorsal de la vejiga . Con el tiempo llegó a limitar la capacidad de distensión de la misma provocando una hernia. No había condiciones de RX ni de US por lo que se decide llevarla al salón por la distensión de la vejiga y la dificultad para la micción, sospechándose de una litiasis. La hernia se descubrió en el acto quirúrgico y por suerte se pudo separar el muñón con mucho cuidado y hacerle una sutura de Lembert para evitar se fijara nuevamente . La mucosa vesical se suturó y con esto quedó restaurada la vejiga.

Fue un caso que por desgracia no se pudo conservar en fotos pero sí en la memoria.

Saludos,
Arely-Cuba
Nick ames 

Hola Andrés:

La hernia era de la vejiga como tal, al distenderse pero estar adherida al muñón, el revestimiento peritoneal se abrió y la capa muscular se proyectó como cuando aprietas un globo por el medio y se divide en dos. Es una pena que no existan fotos, no sé si me entiendes, una parte de la vejiga estaba dentro del revestimiento peritoneal adherido al muñón y la otra por fuera del revestimiento, quedando expuesta la capa muscular de la vejiga. En el primer correo no supe explicarme bien, utilicé la palabra mucosa en vez de revestimiento peritoneal. 

Son casos que rara vez se presentan y es una pena no poderlos conservar en fotos pues estaba muy interesante, nunca había hecho ni visto nada así.

Como siempre expones tus casos con mucha profesionalidad, muchas gracias Andrés.

Saludos
Arely

Hola Arely, ahora sí que te entendí bien y como ese caso nunca vi nada. 
Muy interesante. Esto es lo bueno del foro, el intercambio de experiencias.

--
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Dr. Andrés:
Vi las fotos de la operación del caso de Julie.
Una cirugía bella!!!!!!!!!! Unas fotos excelentes. Gracias por ese caso y
muchas felicidades!!!!!!
Arely-Cuba
Nick-ames

Andrés:

Estamos muy interesados en tener más informaciones sobre el problema de la vejiga urinaria en el paciente en cuestión. Gracias,

Jorge Manuel Mustonen Morel,
Médico Veterinario.

Estimado Jorge Manuel Agradezco tu interés en el caso que presenté. Ya habrás leído las anteriores respuestas pero queda por continuarlo con la intervención en sí y cerrarlo con lo que buscábamos, el diagnóstico definitivo con la ayuda de la oncología para así poder prescribir un tratamiento médico paliativo e informar del pronóstico. 

Haré un repaso rápido del caso para terminarlo, aunque me repetiré en lo ya informado.   

Lo normal en el trabajo diario en la clínica veterinaria de perros es diagnosticar una patología urinaria a partir de un paciente que acude por presentar cierta sintomatología. En este caso no fue así, pues la paciente estaba sin ninguna sintomatología clínica, ni de aparato urinario ni de otros.

Se había tratado médicamente de piometra abierta y el hallazgo de la lesión en la vejiga fue casual al realizarle una ecografía de control sobre el útero. Al ver esas imágenes ecogáficas emitimos el diagnóstico presuntivo de una neoplasia o tumor maligno de vejiga y más concretamente de un carcinoma de células trancisionales, qué lógicamente necesitaría ser confirmado mediante citología y/o biopsia. 

Nos basamos en que existía engrosamiento localizado de la pared de la mucosa, heterogenea, con una masa irregular y cambiante que crece hacia la luz desde una amplia base.   Descartamos cistitis, además de por la ausencia de síntoma clínicos, porque la imagen patológica estaba circunscrita a un área concreta; pólipo porque normalmente se visualizan con menor base de implantación y además suelen ser pedunculados; coágulos de sangre porque son de ecogenicidades amorfas y móviles y cálculos pues ni eran movibles ni proyectaba sombra acústica.  

Pensamos en este tumor maligno (CCT) porque en las neoplasias benignas la transición desde el tejido normal en cuanto a la ecogenicidad es brusco comparativamente a la poca diferencia o de cambios graduales en las malignas.  Obviamente el tipo de tumor no puede diagnosticarse solo por su aspecto ecográfico pero pensamos en que lo más probable es que fuese un tumor de estirpe epitelial en vez de estirpe mesenquimatosa pues en los primeros la superficie que invade la luz vesical suele ser irregular. 

Y dimos este diagnóstico presuntivo porque en dependencia de cómo colocáramos la sonda la imagen variaba, aparecía claramente con márgenes irregulares en la proyección o corte transversal, con el típico aspecto de una flor de coliflor, y se veía con bordes lisos en la proyección o corte longitudinal de la vejiga, algo bastante típico del CCT.   Hay que resaltar que ecográficamente la mayoría de los tumores son lobulados o esféricos, aunque los márgenes de algunos pueden tener un aspecto algo irregular, dependiendo del ángulo de proyección, esto es especialmente interesante en el carcinoma de células transicionales de la vejiga que da una imagen con márgenes lisos en la proyección o corte longitudinal de la vejiga y de márgenes irregulares en la proyección o corte transversal. Y por último porque estadísticamente el carcinoma de células de transición es el cáncer de vejiga más frecuente. La exploración del resto del sistema urinario, en especial de los uréteres en el trígono vesical, y los riñones, así como el resto de la cavidad abdominal no arrojó nada anormal, salvo ovarios y útero.  

Le explicamos al propietario las diferentes altenativas o pasos diagnósticos para confirmarlo. La realización de una punción guiada por ecografía con aguja fina para aspiración y toma de muestra de la lesión para su análisis citológico (PAAF), ni la biopsia con guía ecográfica, no la realizamos en vejiga porque entendemos que existe la posibilidad, el riesgo, de diseminación del tumor, máxime cuando teníamos bastante sospechas de estar ante uno de los tumores más agresivos, el CCT.

Sí le propusimos como siguiente paso hacer citología con la realización de un urianálisis y estudio citológico del sedimento urinario y la recogida directa de muestra para biopsia bien con la técnica ecoguiada con catéter a través de la uretra o, mejor, la realización de una uretrocitoscopia para visualización directa de la mucosa de la vejiga con toma segura de biopsias en profundidad. 

No ofrecimos estudio radiográfico simple de vejiga pues en neoplasias no es de utilidad. 

Tampoco estudio radiográfico de contraste pues consideramos que las imágenes obtenidas con la cistonografía eran suficientemente claras y sugestivas de un tumor vesical. En esto coincidimos con lo recogido por Charles S. Farrow en 2005 cuando a su vez coinciden con Leveille y col (1992): la ecografía es mucho superior a la cistografía de doble contraste … y debe ser el primer método de diagnóstico médico por imagen empleado en la evaluación de tumores del trato urinario. 

Lógicamente en ese momento no pensábamos compartir el caso pues indudablemente de haberlo pensado las imágenes que se hubiesen obtenido mediante cualquiera de las técnicas de cistografía (negativas, positivas y de doble contraste) hubiesen servido para ilustrar la sospecha del diagnóstico de neoplasia vesical. 

La citología, permite diferenciar si estábamos ante una enfermedad inflamatoria o una enfermedad maligna, como sospechábamos pero sin duda lo que necesitábamos era una biopsia, más exacta que la citología, para confirmar si la sospecha del tumor maligno era acertada y en dependencia de ello prescribir el tratamiento y dar un pronóstico fundamentado. 

Por suprimir pasos, ahorrar gastos, y acelerar el proceso de diagnóstico, realizamos estudio radiográfico de tórax, para descartar metástasis pulmonares, y de abdomen, para descartar metástasis en la pelvis y columna vertebral lumbar.    

Una vez que ello fue descartado se programó una laparocistotomía para toma directa de biopsia de todo el grosor de la pared de la vejiga urinaria, y no solo de la mucosa qué es lo que hubiésemos obtenido con el sondaje o con la citoscopia, y ya de paso proseguir con una laparotomía exploratoría completa y proceder en función de lo encontrado. 

Al realizar la cistotomía se confirmó la presencia de neoplasia, bien localizada en la zona dorsal de la vejiga, tal como se había visto en el estudió ecográfico, por lo que procedimos a realizar una cistesctomía parcial. 

Creemos que estamos ante un CCT de grado II por estar afectado aparentemente tanto la mucosa como la submucosa sin afectación de la musculatura, ni de ganglios ni de metástasis, al menos con las pruebas realizadas pues pudiera ocurrir que de solicitar un TAC, una RMN o un PET (¿) se encontrasen metástasis. 

Este fue el informe histopatológico:

Se aprecia una proliferación neoplásica de estirpe epitelial derivada del epitelio de revestimiento transicional de vias urinarias. Las células tumorales crecen en un patrón trabecular y/o sólido estando soportadas en un estroma fibroso vascularizado. Estas células muestran núcleo redondeado a veces vesiculoso, normalmente de localización central, y el citoplasma se tiñe intensamente acidófilo.  El grado de atipia celular es moderado sin que en las piezas remitidas se lleguen a visualizar figuras de mitosis.

DIAGNÓSTICO:  Adenocarcinoma transicional de vejiga de la orina. 

Coinciden diferentes autores consultados en que la mayoría de los tumores vesicales se localizan en el trígono y en especial el CCT, pero también en cualquier otra localización, como fue el de este caso.

Para terminar se muestran algunas fotografias intraoperatorias: