Descripción de tres casos clínicos de osteosarcomas en perros *
Mienbro Fundador del Grupo Interactivo de Oncolog¡a de la Asociación Veterinaria Española de Pequeños Animales (AVEPA)
Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga
* Publicado en Revista Clínica de Pequeños Animales (Revista Oficial de AVEPA), volumen 17, Nº 4, octubre/diciembre 1997, pág. 227-235
RESUMEN
En este artículo se describe el protocolo clínico de actuación ante la sospecha de un tumor óseo.
Se comenta y discute tres casos clínicos con diagnósticos de osteosarcomas.
Se realiza un recordatorio de la epidemiología, clínica, tratamiento y pronóstico de este tumor de hueso.
Palabras claves
Epidemiolog¡a. Osteosarcoma. Perro.
INTRODUCCION
El osteosarcoma, también denominado sarcoma osteogénico y sarcoma periosteal (30,36) es un tumor que deriva del hueso y que produce hueso.
El osteosarcoma es el tumor óseo más común del perro (11).
Su frecuencia alcanza el 90% (4).
Es un tumor de alto grado de malignidad que se desarrolla principalmente en los huesos largos, aunque puede afectar a los huesos planos y a tejidos blandos.
EPIDEMIOLOGIA
SEXO: Los machos se afectan con una frecuencia ligeramente mayor que las hembras (5,27).
EDAD: La incidencia m s alta se da en perros de 8 años, con un rango de 1 a 15 años (5), aunque se ha diagnosticado en cachorros de 6 meses de edad (31).
RAZA: Se presenta con mayor frecuencia en el boxer, gran danés, san bernardo, setter irlandés, collie y pastor alemán (11).
Las razas de perros con riesgo importante de sufrir osteosarcoma son, además de las ya indicadas, golden retriever, doberman y galgo afgano (32). El riesgo en las razas gigantes varía de 61 a 185 veces el riesgo de las razas pequeñas (40).
LOCALIZACION
Un 77% de los osteosarcomas se originan en los huesos largos (radio cúbito, húmero, tibia peroné‚ y fémur principalmente) y un 23% en los huesos planos (4,7,11). El 24% se encuentra en el esqueleto axial, con el 50% localizado en la cabeza - el boxer es la raza que se afecta con más frecuencia por sarcomas osteogénicos del cráneo (11) - y el otro 50% en las costillas y vértebras (32%). Es uno de los tumores más frecuentes de la pared torácica y, por lo general, se presenta en la unión costocondral (3); representa el 12% de los tumores mandibulares y maxilares (16,43); en la columna vertebral es el tumor más frecuente (31). Los sarcomas osteogénicos extraesqueléticos son raros (1,2,28,46).
SINTOMAS
Los signos clínicos son una claudicación de comienzo rápido durante un per¡odo de 2 a 5 días, tumefacción localizada alrededor de la lesión y, en ocasiones, fiebre y anorexia (6).
El signo mas precoz es dolor y cojera insidiosa y transitoria que con el tiempo se vuelve persistente y grave; poco después del inicio del dolor se origina una inflamación palpable, seguida de una hipertrofia v¡sible de la zona afectada (1). Todo esto referido a su localización en las extremidades, pues lógicamente en las otras localizaciones su patogenia va ligada a sus características, pudiendo dar síntomas muy variados por la simple compresión de los tejidos adyacentes, deformaciones, dolor, dificultad respiratoria, síntomas neurológicos, etc. Recordemos que su velocidad de crecimiento es rápida y generalmente en la zona se encuentra gran cantidad de tejido blando tumefacto (42).
RADIOGRAFIA
Las radiografías revelan lesiones solitarias con áreas proliferativas o los dos tipos. La corteza está erosionada por el hueso neoplásico, que se extiende más allá de la superficie. El margen de la lesión está pobremente definido (42).
Con la observación detenida de las placas Rx podemos detectar las siguientes alteraciones:
METASTASIS
La metástasis se localiza principalmente hacia los pulmones en un tanto por ciento muy elevado, que varía dependiendo de los estudios y autores consultados (6,38), aunque durante los estadios iniciales no se observa metástasis pulmonar (42). Hay que tener presente que la mayoría de perros con osteosarcomas aparecen libres de metástasis pulmonar si estas se valoran mediante radiografías o ultrasonografías a pesar del hecho de que los focos metastasicos microscópicos existen (8).
Tambien se han descrito metástasis óseas (10) as¡ como a otros tejidos.
Por otra parte, sobre el 15% de los perros con osteosarcomas tienen metástasis en el ganglio linf tico regional además de la diseminación hematógena a los pulmones (29).
HISTOLOGIA
Los osteosarcomas son tumores que presentan numerosas células inmaduras y polimorfas junto a las trabeculas óseas, as¡ como células gigantes matrices alineadas al azar con osteonecrosis y/o producción de nuevo hueso (24). Es un tumor maligno en el que la estroma de las células fusiformes que proliferan produce hueso osteoide o inmaduro (21).
Su aspecto pues es muy heterogéneo y a efectos didácticos y de clasificación se subdividen en tipos: osteoblástico, condrobástico, fibroblático, osteoclístico, mal diferenciado y telangiectasicos.
Según algunos autores (10) es factible confundirlos histológicamente con condrosarcomas, fibrosarcomas y hemangiosarcomas; sobre todo con técnicas citológicas o en biopsias muy pequeñas.
DIAGNOSTICO
Basado en la anamnesis, síntomas, y radiografías se puede emitir un diagnóstico presuntivo, pero este no podrá ser definitivo sin tener en cuenta otras patologías y, sobre todo, el resultado histopatológico de una biopsia bien realizada.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se deben tener en cuenta:
BIOPSIA OSEA
El diagnóstico definitivo de cualquier tumor sólo se obtiene mediante el estudio histopatológico de una biopsia tomada de forma adecuada. No obstante en los tumores de huesos hay que tener presente las siguientes consideraciones (10):
Por todo ello hay que sopesar las ventajas y posibles inconvenientes de la biopsia incisional, en funci¢n de todos los demás datos clínicos y sobre todo de factores psicológicos y económicos del propietario que lógicamente nos condicionaran el tratamiento a seguir. Nosotros ante tumores de huesos somos partidarios, a igual que en los tumores de mama, salvando las diferencias, de la realización de una cirugía rápida y radical con posterior biopsia, esto es lo que conocemos como biopsia escincional.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Hoy por hoy el tratamiento quirúrgico sigue siendo la mejor alternativa: puede ser radical con amputación o bien con intento de conservar el miembro en los casos de osteosarcomas en las extremidades.
1) Amputación
El tratamiento quirúrgico mediante amputación únicamente es palitivo; alivia el dolor pero no prolonga la vida del animal.
Sólo un 10 a 15% de los casos sobreviven más de 9 meses post-amputación (6).
La cirugía consiste en eliminar todo el segmento óseo afectado, lo que implica una cirugía larga, dificil y claramente limitante para el desenvolvimiento normal de la funcionalidad del paciente pues habitualmente son perros de razas grandes deportivas y muy activos.
El tratamiento radical para localizaciones en huesos distintos a las extremidades y de buen abordaje quirúrgico sí es factible: costetomia (en costillas), mandibulectom¡a (en mandibula) y eliminaci¢n quirúrgica con trepanación (en cráneo); estas localizaciones, más raras, en huesos planos tienen un mejor pronóstico en relacción a las localizaciones en los huesos largos de las extremidades (41).
2) Conservador
Cuando la amputación est contraindicada (por otras afecciones ortopédicas como displasias, o neuromusculares) o por no autorización del propietario que tampoco desea la eutanasia, se puede intentar una cirugía conservadora que consiste en amputación del hueso afectado y su sustitución por un transplante óseo. Esta técnica en España está siendo realizada por Tarragó (39) desde hace varios años y aunque evidentemente mejora la calidad de vida del paciente al suprimir el dolor sin necesidad de eliminar una extremidad, no está carente de graves complicaciones como osteomielitis y recidivas del tumor que en la mayoría de los casos conducen a una amputación posterior.
RADIOTERAPIA
La radioterapia tampoco es efectiva pues la radiosensibilidad es baja, la respuesta es lenta y la curabilidad es poca o ninguna (22). No obstante se utiliza como tratamiento paliativo (26):
QUIMIOTERAPIA
Dado el alto grado de metástasis del osteosarcoma la utilización de quimioterapia se utiliza frecuentemente (23), a pesar de que los resultados son pocos satisfactorios.
El ciplastin es la droga más usada, a pesar de su toxicidad. Se aplica tras la amputación con inyecciones espaciadas a los 21 días.
La adriamicina es menos efectiva, pero se utiliza alternándola con la ciplastina para evitar la toxicidad de esta.
La carboplatina también ha demostrado ser útil pues tiene menor toxicidad renal que la ciplastina pero por contra es altamente mielosupresiva y de precio elevado para su aplicación en veterinaria.
MIXTO
El tratamiento mediante la combinación de la amputación con quimioterapia, inmunoterapia y radioterapia también son insatisfactorios (19). La probabilidad de curación del osteosarcoma con terapia combinada de radioterapia más inmunoterapia es de 0 a 29 (25,34,35). No obstante se continua investigando en terapia combinada y parece ser que los resultados empiezan a ser optimistas (8,38).
As¡ pues a pesar del pronóstico grave la escisión quirúrgica es la mejor alternativa a la eutanasia.
PRONOSTICO
El pronóstico siempre es grave para los osteosarcomas que afectan las extremidades y ligeramente mejor para los que afectan a los huesos del cráneo (41,44); as¡ pues depende básicamente de la
localización del tumor y de la rapidez en adoptar una solución terapéutica agresiva.
El tratamiento de elección sigue siendo el quirúrgico.
Hay que discutir con el propietario qué cirugía adoptar en base al mal pronóstico, a los cuidados y tratamientos postoperatorios y a las diferencias considerables de costes entre una amputación, una cirugía conservadora y a cualquiera de estas dos técnicas quirúrgicas con o sin aplicación de quimioterapia y/o radioterapia.
De todas formas hay que informar de lo afirmado por varios autores (8,10): los perros que superan un tratamiento quirúrgico conservador sobreviven el mismo tiempo que los perros con cirugía de amputación y que la medicación con quimioterapia puede alargar el periodo de supervivencia a más de 1 año y en algunos casos llegar hasta los dos años (39).
CASOS CLINICOS
Presentamos como ejemplos tres casos clínicos, dos más o menos típicos, de lo que más habitualmente se nos presenta en consulta; y otro que ilustra lo menos habitual (13,14,15).
CASO 1
Acudió a nuestra consulta del Hospital Centro Policl¡nico Veterinario Málaga (CPVM) un perro macho, schnauzer gigante, de 1'5 años de edad, por una cojera delantera unilateral izquierda de presentación repentina desde hacia 3 días.
La anamnesis demostró que estaba correctamente desparasitado y vacunado y que no había sufrido ningún traumatismo previo, aunque al vivir en un chalet con otro perro esto último no se pudo descartar con seguridad absoluta.
Su historial clínico era irrelevante ya que únicamente había sufrido de cachorro una enteritis por giardiosis y una intervención quirúrgica de osteotomía estética.
A la palpación del miembro torácico izquierdo existía leve tumefacción de la articulación del carpo con respuesta dolorosa a la palpación.
El estudio radiografico de la extremidad evidenció ostelisis de la metáfisis distal del radio y reacci¢n inflamatoria de los tejidos blandos.
Por la raza, la edad y el sexo del paciente, as¡ como por la sintomatologia clínica de cojera aguda y por los signos de destrucción ósea aportados por el estudio radiológico que descartaron fractura y artritis se aventuró el diagnóstico de tumor óseo, muy probablemente osteosarcoma.
Se ofrecióal propietario la cirugía radical como único tratamiento pero al no aceptarlo se intentó un tratamiento médico conservador a base de reposo, antiiflamatorios y analgésicos.
A los 10 dias de la consulta inicial nos volvieron a traer al paciente con un claro empeoramiento: la tumefacción era más manifiesta, el dolor y la cojera consiguiente eran continuos. Se realizó radiografías y se detectó mayor destrucción ósea del radio e inicio de afección de cúbito, con osteoproliferación perióstica y sin afectación del carpo.
Definitivamente se diagnosticó osteosarcoma y se propuso la amputación como única alternativa.
Ante el carácter nervioso del perro, el pronóstico de reservado y la clara limitación de su funcionalidad como perro guardián para lo que estaba destinado el propietario solicitó la realización de eutanasia, pero nos autorizó la realización de pruebas complementarias as¡ como la necropsia.
Tras efectuar una analítica sanguínea completa que no aportó nada digno de ser resaltado, fue sometido a anestesia general y se le realizó un reconocimiento completo de radiografías torácicas y abdominales, ecografía abdominal, esofagogastroduodenoscopia, traqueobroncoscopia, toracoscopia y laparoscopia, sin detectarsele ninguna metástasis. Se aumentó la dosis de anestesia y ya cadáver se realizó una amputación del miembro torácico afectado; se disecaron dos segmentos completos de la porción distal del radio y cúbito y se remitieron en solucción de formól al 10% para su estudio anatomopatológico a dos laboratorios de histopatologia.
El resultado de los informes laboratoriales fueron los siguientes:
As¡ pues el diagnóstico histopatológico definitivo confirmó nuestro inicial diagnóstico clínico presuntivo.
CASO 2
Acude a consulta una perra de raza Podenco Malagueño, de 2 años de edad y 12 Kgs. de peso, por presentar cojera del miembro pelviano izquierdo, desde hace 1 mes y que se ha agudizado repentinamente tras una jornada de caza.
En la anamnesis se pone en evidencia que la perra no está ni desparasitada ni vacunada y esta es la primera vez en su vida que la llevan al veterinario. No hay historia de traumatismo aunque al convivir en una perrera con cinco podencos más ello no puede ser descartado.
El aspecto general es de un animal extremadamente delgado.
Presenta las pata flexionada y en ningún momento la apoya. Hay inflamación a nivel de la articulación de la rodilla. A la palpación de la zona inflamada el tacto es duro y hay respuesta dolorosa, existiendo buena movilidad de la articulación.
El estudio radiografico en dos posturas evidencia osteomielitis y formación de hueso perióstico a nivel de la porción proximal de la tibia, sin afectación del fémur.
En este momento se diagnostica tumor de hueso, muy probablemente osteosarcoma, a pesar de ser en una raza atípica y en hembra.
El propietario no autoriza la amputación y opta por la eutanasia cediendo el animal al CPVM para su necropsia.
La necropsia no evidencia metástasis. Se disecciona la extremidad afectada y se confirma que el tumor, a pesar de su crecimiento en la porción proximal de la tibia, no traspasa la articulación.
El estudio histopatológico nos da el diagnóstico definitivo de osteosarcoma, lo que confirma nuestro diagnóstico presuntivo.
CASO 3
Se presenta en la consulta del CPVM un perro macho, pequinés, de 13 años de edad, para valoración clínica por presentar una tumefacción en la cabeza.
El motivo de la visita fué que desde hacia unos 14 días le había salido un bulto blando en la cabeza y que en los últimos 5 días había aumentado de tamaño. Por lo demás, el perro se encontraba normal.
La anamnesis demostró que el perro estaba correctamente desparasitado y vacunado, no había padecido enfermedades con anterioridad, ni sufrido traumatismo, ni había estado expuesto a radiaciones.
El examen físico general demostró una temperatura normal, 38,8ºC; buen aspecto de piel y pelo; ganglios linfáticos normales; ausencia de cualquier tipo de dolor, ni abdominal ni esquelético; ausencia de síntomas de deficiencia visual, problema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, urinario y reproductivo, y carácter alegre y juguetón.
El reconocimiento neurológico completo, evaluación de la cabeza, del paso, de los miembros anteriores y posteriores, del cuello, cola y ano, tampoco evidenciaron ningún signo de anormalidad.
A la palpación de la masa se apreció que la tumefacción era de consistencia dura y firmemente adherida a la piel por delante y blanda y fluctuante (como llena de líquido) por detrás. La punción estéril de la porción blanda demostró contenido de sangre.
En este punto del reconocimiento se sospechó de una osteopatía de origen tumoral.
Se tomó una muestra de sangre de la vena cefalica y se realizó hemograma y perfil bioquímico de rutina, existiendo una leve leucopenia (leucocitos: 3.800 x10/mm) con desviación de la fórmula
leucocitaria, estando normales los valores investigados de hemoglobina, hematocrito, plaquetas, glucosa, urea, cretinina, ácido urico, creatinina, GPT y GOT.
En el estudio radiografico en dos postura se evidenció osteolisis en región frontal y crecimiento de hueso extracraneal.
Se diagnosticó tumor óseo.
El estudio radiográfico del tórax no evidenció metástasis pulmonar.
Como tratamiento se optó por cirugía.
Se preparó al paciente de forma rutinaria mediante rasurado, desinfección, etc.
Se administró suero EV, antibiotico cloranfenicol (50 mg/kg), dexametasona (1 mg/kg).
Como preanestésico se administró sulfato de atropina (0,04 mg/kg).
Como inducción anestésica se empleó pentotal 1/20 EV y como mantenimiento anestesia gaseosa en circuito cerrado con fluotano (0'5%) y O2 ((0'5%), utilizando en ciertos momentos hiperventilación con sólo oxígeno.
Se monitorizó la temperatura, el ritmo cardíaco y las frecuencias respiratorias.
La colocación del paciente fue de decúbito esternal, con la cabeza elevada sobre el cuerpo y el cuello extendido.
Se efectuó una amplia incisión cutánea en forma de arco sobre la tumefacción, separando músculo no afectado mediante disección roma y eliminando con bisturí, tijeras y osteotomo todo el tejido que presentaba una apariencia y tacto anormal, hasta llegar a realizar una trepanación de aproximadamente 1'3 x 1'3 cm.
La hemorragia se controló con pinzas mosquitos, electrocauterio y gasas, as¡ como con la profusa irrigación con suero fisiológico atemperado.
La sutura de musculatura y subcutáneo se hizo empleando catgut crómico en puntos simples discontinuos y la piel se suturó con seda en puntos en U discontinuos.
Se realizaron nuevas radiografías de la cabeza.
La recuperación anestésica fué satisfactoria.
A las 48 horas se retiró el drenaje de Penrosse y se le dio el alta hospitalaria únicamente con el uso de collarín protector tipo isabelino y aplicación diaria de cloranfenicol aerosol sobre la herida operatoria.
Varias muestras del tejido extirpado se fijaron en formalina tamponada neutra al 10% y se remitió a un laboratorio de anatomía patológica veterinaria, donde se emitió el siguiente informe:
Con lo que se confirmó el diagnóstico clínico.
El perro regresó a consulta de seguimiento para retirada de puntos a los 10 días, encontrándose bien. Se efectuó un control telefónico mensual durante 3 meses sin ninguna novedad, hasta que el propietario cambió de residencia y no se supo más del caso.
DISCUSION
El osteosarcoma osteogénico en base a la bibliografía estudiada parece no presentar predilección por el sexo (11) aunque los machos se afectan con una frecuencia ligeramente mayor que las hembras (5). Nuestros 3 casos son de 2 perros machos y de 1 hembra.
Es un tumor que aparece en perros con un rango de edad entre los 1 y 15 años, siendo la edad más frecuente los 8 años (5). Nuestros tres casos, con 1'5, 2 y 13 años de edad, se sitúan dentro del rango.
Se presentan en razas grandes y gigantes (9,32), con lo que el caso 1 lo consideramos típico; el caso 3 es atípico y tiene mayor interés al estar afectado una raza pequeña; el caso 2 es de una raza mediana poco descrita en la bibliograf¡a (18).
En tipo de perro braquicefálico sólo hemos encontrado en la bibliografía consultada al boxer (9), por lo que a partir de ahora se deber tener presente al pequinés en el diagnóstico diferencial (13,14).
La localización más frecuente es en los huesos largos (4). Luego los casos clínicos 1 y 2 son típicos pero el caso 3 es atípico e interesante por localizarse en la cabeza, en una localización de las menos frecuentes (45).
La etiología se desconoce; hay autores que apuntan una causa hereditaria (44), otros como consecuencias de traumatismos (37) y otros debido a radiaciones (12) o por inducción vírica (33). En nuestros tres casos no existen evidencias de ninguna de estas posibilidades.
El diagnóstico se sospechó por la evolución rápida del proceso y por la sintomatologia clínica pero se basó en el estudio radiográfico y se confirmó mediante la histología. En el diagnóstico diferencial se tuvo presente la clasificación de las osteopatias (9) y, en el caso 3, se descartó a priori la posibilidad de crecimientos exostósicos pues estos pueden afectar a cualquier hueso salvo al craneo (1).
El tratamiento de elección sigue siendo la extirpación quirúrgica completa de la masa patológica. En los casos 1 y 2 ello no fue‚ posible al oponerse los propietarios a la opción ofrecida de amputación. Afortunadamente en el caso 2 sí fue posible al aceptar el propietario la opción quirúrgica. Otras opciones de tratamiento tales como radioterapia, inmunoterapia y quimioterapia no la consideramos de utilidad en base a los estudios consultados (19,22,24,25,34,35) y aún a pesar de otros más optimistas (10) en consideración a la edad del paciente, de los riesgos potenciales de toxicidad y del alto coste económico.
El pronóstico siempre es grave para los osteosarcomas que afectan las extremidades y ligeramente mejor para los que afectan a los huesos del cráneo (41,44); as¡ pues depende básicamente de la localización del tumor y de la rapidez en adoptar una solución terapéutica agresiva.
El tratamiento de los casos 1 y 2 no fue posible al optar los propietarios por la eutanasia. La resolución final del caso 3 fue satisfactoria pues contentó al propietario y mejoró la calidad de vida del paciente, máxime cuando la única alternativa válida era la eutanasia y esta no se justificaba por el buen estado físico y de ánimos del perro, a pesar de su edad geriátrica; lamentablemente el tiempo de supervivencia postcirugía no se pudo determinar pues se perdió la pista al perro a los 3 meses del alta clínica.
AGRADECIMIENTO
El autor agradece al personal veterinario del Departamento de Anatomía y Anatomía Patológica Comparadas de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Córdoba y al personal veterinario del laboratorio de histopatología veterinaria Histovet de Barcelona, su ayuda en el capítulo de histopatología para la realizaci¢n de este trabajo.
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